Clinical Audit and Improvement – London Febbraio 2012

Nei giorni 7 e 8 Febbraio si e’ tenuto per la 12.a volta l’annuale convegno “Clinical Audit and Improvement”, gestito da Healthcare Conferences (ex Healthcare Events), questa volta al Cavendish Conference Center nel quartiere di Marylbone, vicino alla sede della BBC. Sembrano lontani i tempi dell’aula maestosa in legno scuro o della sala con vista sul Tamigi, a Savoy Place, segno dei tempi che corrono. Di seguito saranno riportati alcuni dei temi cruciali e piu’ dibattuti al momento, per poi tentare un’analisi della situazione complessiva.

NICE Clinical Audit Tools:
Il National Institute for Health and Clinical Excellence aveva uno stand al convegno, per presentare il lavoro ed il simpatico team, dedicati allo sviluppo di strumenti per l’Audit Clinico, sia cartacei che elettronici. In sostanza, per le linee guida prodotte da NICE questo team prepara gli strumenti per la raccolta dati, riportando esattamente i criteri, le eccezioni e guidando l’utente alla ricerca del dato pertinente. Utilissimi per chi abbia deciso per l’adozione locale di una Linea Guida NICE e non voglia investire tempo nella costruzione dei criteri e degli strumenti per la raccolta dati. Si possono trovare all’indirizzo: http://www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/clinicalaudit.jsp

Interface Audit:
Kate Godfrey (HQIP) e Jo Bird (NHS Somerset) hanno condotto una masterclass sui “Cross Sector Pathway Audit”, vale a dire Audit Clinici che valutano e migliorano percorsi di pazienti che attraversano i limiti fra strutture o organizzazioni diverse. Esempi tipici possono riguardare ambulanze/ospedale, ospedale/hospice, ospedale/territorio, cure primarie/psichiatria, cure primarie/cure odontoiatriche, ma anche i classici percorsi diagnostico terapeutici all’interno di organizzazioni complesse. Chiaramente questi Audit arrivano a toccare anche l’interfaccia socio/sanitaria e coinvolgono quindi il settore pubblico, quello privato ed il terzo settore. Casualmente, nello stesso giorno si teneva un dibattito parlamentare sul problema degli anziani “spostati come pacchi da un servizio all’altro, fra sanitario e sociale” (Daily Telegraph). Da un punto di vista metodologico, gli Interface Audit richiedono particolari attenzioni al ruolo della committenza ed alla sicurezza dei dati.
E’ disponibile una dispensa sul sito http://hqip.org.uk/clinical-audit-resources-3/
Se ne parlera’ anche al Workshop Italiano in Giugno a Bologna.

Cambio di paradigma: da “Audit e feedback” a “Audit come processo di miglioramento”
Uno dei temi ricorrenti, piu’ accentuato di quanto non lo fosse nei convegni del 2011 o 2010, era quello che l’Audit Clinico e’ tale solo se comprende le azioni di cambiamento, anzi l’Audit Clinico e’ un processo di miglioramento continuo. Finiti i tempi in cui ci si fermava alla raccolta ed analisi dei dati e finiti anche i tempi in cui l’Audit Clinico veniva considerato solo come parte del processo di implementazione (clinical effectiveness), come lo faceva la Cochrane Collaboration. Una masterclass del convegno, condotta da Nancy Dixon, era dedicata all’Action Planning, cioe’ quella delicata fase in cui dal feedback dei dati si passa alla realizazione delle azioni di cambiamento. Di Nancy Dixon e’ anche un articolo, pubblicato sulla rivista olandese “Kwaliteit in Zorg” che tratta proprio di questo cambio di paradigma. HQIP, da parte sua, offre un pacchetto didattico “Transforming Clinical Audit Data into Quality Improvements”. Si puo’ acquistare per 235£ + IVA. http://www.hqip.org.uk/guidance-support/transforming-clinical-audit-data-into-quality-improvements.html

La Qualita’ degli Audit:
Una sessione plenaria del convegno era dedicata alla qualita’ metodologica degli Audit Clinici. La percezione diffusa e’ quella che in Gran Bretagna vengono svolti troppi Audit, che spesso ci si limiti alla valutazione dei dati, ci si fermi ad una analisi dell’esistente. Kate Godfrey ha puntualizzato questo, usando un proverbio palestinese “You cannot fatten a cow by weighing it – non potete ingrassare una mucca solo pesandola”. Vivien MacGlashan (Royal Berkshire NHS Trust) ha suggerito di avere il coraggio di respingere proposte di Audit, se di scarsa qualita’ e propone uno strumento per la valutazione degli Audit. Noi suggeriamo di usare quello sviluppato da HQIP e tradotto in italiano: http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/materiali-audit-clinico

Requisiti per la Formazione sull’Audit Clinico:
Dopo lunga consultazione pubblica e molti cambiamenti del testo, sono in fase di rilascio i requisiti per il riconoscimento della formazione all’Audit Clinico. Ci sara’ un insieme di requisiti generali relativi al provider della formazione, molto simili a quelli conosciuti in Italia per l’accreditamento dei provider. Inoltre, sono stati formulati dei syllabus per un livello base ed un livello avanzato. Il livello base e’ orientato ad un corso di 1-2 giorni, cui dovrebbe seguire una fase pratica, accompagnata da tutor. Il livello avanzato corrisponde a quello che in Italia viene proposto come “Corso Facilitatori” e comprende anche aspetti di comunicazione e leadership (“soft skills”). La versione definitiva dei requisiti sara’ pubblicata sul sito di HQIP fra poche settimane. http://www.hqip.org.uk/hqip-opens-consultation-for-curricula-and-standards-for-education-in-clinical-audit/
Sempre in tema di formazione va menzionato che, al momento, esistono 2 corsi post-graduate in Clinical Audit:
– uno all’Universita’ di Keele (Newcastle), strutturato in 4 moduli. http://hqip.org.uk/hqip-bursaries-available-for-post-graduate-clinical-Audit-course/
– uno alla Sheffield Hallam University, 4 moduli di 3 giorni, project work con tutor; richiede un certificato di lingua inglese IELTS a livello 6.5; http://www.shu.ac.uk/prospectus/course/1046/
Inoltre, il Clinical Audit Support Center offre per 550 £ + IVA un corso FAD che include un project work tutorato: http://www.clinicalauditsupport.com/training.html

National Clinical Audits (NCA):
Il tema piu’ caldo del momento e’ costituito dagli Audit Nazionali; ne abbiamo parlato piu’ volte nei precedenti numeri della newsletter. Da un Audit Clinico Nazionale (NCA) ci si aspetta che raggiunga tutti i piu’ importanti erogatori, raccolga dati a livello di singolo paziente e permetta un confronto fra singole strutture.
Al momento sono attivi in Inghilterra ben 54 NCA, l’elenco si puo’ rintracciare all’indirizzo:
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_121087.pdf Questo numero sembra pero’ destinato a crescere ancora, uno sviluppo impetuoso, se si considera che ancora 4 anni fa se ne contava appena una ventina.
Al convegno sono stati espressi forti malumori da parte dei colleghi che lavorano nelle strutture sanitarie come Audit Manager o Audit Facilitator: la raccolta dei dati per questi Audit Nazionali pesa quasi interamente sulle loro spalle, la restituzione dei dati avviene con ritardo, i dati non sono sempre di buona qualita’ né lo e’ sempre l’impianto metodologico. Sembra sfumare il confine fra NCA e registri nazionali di patologia. A volte la tematica degli NCA non e’ di interesse per la specifica organizzazione sanitaria e raramente ne scaturiscono vere azioni di miglioramento. Dato che la partecipazione e’ (almeno in parte) obbligatoria, gli NCA costituiscono al momento delle gigantesche raccolte dati, fatte senza entusiasmo e con scarso impatto sulla qualita’ delle cure. A cio’ si aggiunga che per alcuni NCA ora viene chiesto anche un contributo economico e che il nuovo governo conservatore parla esplicitamente di:
– “payment by results”
– “open data”
– “focus on clinical outcomes” (Simon Bennett).
E’ gia’ pronto anche un sito tutto dedicato alla trasparenza: http://www.data.gov.uk. Sembra che l’ampia letteratura scientifica sull’inutilita’ della pubblicazione di risultati, prodotta in buona parte proprio in Gran Bretagna, non sia servita. Il fatto che il rappresentante del Ministero, Simon Bennett, non si sia presentato alla apertura del convegno, ma abbia solo lasciato le proprie slide, ha suscitato aperte proteste nel pubblico.
Robin Burgess, Direttore di HQIP, afferma nella sua relazione introduttiva al convegno: “The burden on local trusts is increasing at a time of cuts” e chiede: “Can local providers continue to support national audit as they do now? Is the model broken?”
Tant’e’ che durante la seconda giornata del convegno HQIP pubblica sul proprio sito una bozza dei requisiti di qualita’ per Audit Clinici Nazionali ed apre la consultazione pubblica su essi. Potrebbe essere importante farne tesoro, anche in Italia, per non ripetere gli errori fatti oltre Manica.
http://www.hqip.org.uk/hqip-consultation-on-principles-of-quality-in-national-clinical-audit/

Alcuni off-topic:
Una sessione del Convegno era dedicata al tema “Puo’ il miglioramento della qualita’ risparmiare dei soldi ?” Helen Crisp della Health Foundation ha riferito sostanzialmente i recenti lavori di John Ovretveit, commissionati dalla HF, che in Italia gia’ conosciamo dal Congresso Siquas di Grado del 2010. Interessanti, puntuali, acuti, ma senza diretta attinenza con l’Audit Clinico. http://www.health.org.uk/publications/
Anche lo studio sul costo dei farmaci anestetici, presentato da due giovani colleghi di Leeds, per quanto ben fatto, non era un Audit Clinico.
E non sono Audit Clinici le visite ispettive di pazienti con “learning disabilities” (vale a dire QI medio bassi) nei reparti del NHS Cheshire and Wirral, esperienza molto interessante, ma leggermente off-topic.

Background:
E’ sicuramente un segnale importante che il rappresentante del governo mandi le sue slide in cui enfatizza dei concetti come “outcome-pubblicazione dei dati-scelta dei cittadini”, ma non si presenta di persona davanti agli addetti ai lavori. Stephen Ashmore (CASC) scrive nel suo editoriale su “Clinical Audit Today” che il 2012 sara’ un anno importante per il futuro dell’Audit Clinico. Da una parte ci sara’ un nuovo bando di gara per la gestione di NCAPOP (il programma degli Audit Nazionali), vinto 4 anni fa da HQIP, dall’altra sara’ presa una decisione sulla necessita’ o meno di costituire un’associazione professionale degli addetti agli audit ed alla qualita’.Si aggiungano i tagli alla spesa sanitaria ed il rischio di implosione del sistema degli NCA, e si comprende che, effettivamente questo convegno si collocava in un momento particolarmente delicato.

Partecipazione italiana:
Erano presenti, fra i 6 poster accettati, ben 4 provenienti dall’Italia.
– Supporting the development of local Clinical Audits to improve the appropriateness of drug prescribing in the Emilia-Romagna Region Healthcare System in Italy (E Sapigni, Regione Emilia-Romagna, Italy)
– A regional facilitator course: impact on abilities, hard and soft skills (U Wienand, University Teaching Hospitals Ferrara, Italy)
– Program of Clinical Audit of territorial clinical pathways across health and social care boundaries in ASL “Salerno” (M Mascia, Salerno, Italy)
– The Robson ten group classification of cesarean section in 7 alpine maternity units (F Pederzini, Department of Obstetrics and Gynaecology, Trento, Italy)

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