7. Workshop Italiano sull’Audit Clinico – Giugno 2012 Bologna

Il Workshop Italiano sull’Audit Clinico si svolge ogni anno il primo Venerdi’ di Giugno. Le precedenti edizioni si erano tenute a Ferrara (2006 e 2007), a Roma nell’Ospedale S. Spirito (2008), a Crema (2009), Bertinoro (2010) e Perugia (2011). Il materiale di quelle edizioni e’ disponibile su http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico e su http://www.siquas.it.
Il materiale del Workshop 2012 verra’ pubblicato man mano che gli autori concederanno l’autorizzazione. La newsletter ne dara’ notizia.
L’evento del 2012 e’ stato ospitato dall’Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna “S. Orsola – Malpighi” nell’Aula “Chiantore” del padiglione di Ematologia, in data 8.6.2012, dalle 9.30 alle 17.30. Al momento di massimo afflusso erano presenti 138 persone.

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Nel suo intervento introduttivo il Direttore Sanitario del S. Orsola, Mario Cavalli, ha messo in evidenza che l’Azienda ha costruito negli anni un sistema di gestione qualita’ aziendale che si e’ progressivamente integrato con strumenti propri del “Governo clinico”, quali l’Audit Clinico che fornisce un metodo per riflettere in maniera sistematica sulla pratica professionale e per rivederla con la finalita’ di generare informazioni sull’ appropriatezza ed efficacia delle prestazioni erogate ai fini del miglioramento della pratica professionale. Allo scopo di introdurre la pratica dell’Audit Clinico in maniera piu’ diffusa, da poter diventare strumento condiviso ai diversi livelli aziendali, altri professionisti dell’azienda sono stati formati internamente e dal 2010 negli obiettivi di budget dei dipartimenti e’ prevista la conduzione di Audit Clinici.

Andrea Gardini, Direttore Sanitario del S. Anna di Ferrara e Presidente della SIQuAS-VRQ (Societa’ Italiana per la Qualita’ dell’Assistenza Sanitaria-VRQ), ha ricordato i primi scritti di Charles Shaw, pubblicati sul BMJ all’inizio degli anni ’80 e tradotti da lui (Shaw C, Aspects of Audit, BMJ 1980, vol 280, 1256-1258 e altri 4 capitoli nei numeri successivi). Entrambi i Direttori Sanitari concordano sul fatto che l’Audit Clinico non sia piu’, in questo momento storico nella sanita’ italiana, materia per “innovatori precoci” ma ormai strumento agito per il miglioramento della qualita’ dell’assistenza.

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Rosetta Cardone, dirigente medico alla Direzione Generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, ha delineato le strategie prioritarie per la qualita’ e la sicurezza del sistema sanitario: migliorare l’efficacia e l’efficienza, ricercare ed utilizzare “la buona scienza”, far fronte al continuo cambiamento, favorire la cooperazione e l’integrazione. Nel Piano Sanitario Nazionale, al punto 3.3.1., si prospetta di “attuare percorsi di formazione in tema di governo clinico, Audit clinico e metodi di analisi degli eventi avversi”. http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiPSN.jsp
A partire dal 2010, il Ministero supporta iniziative di formazione a distanza in tema di sicurezza dei pazienti e governo clinico. Da Settembre 2011 e’ attivo il Corso FAD sull’Audit Clinico, sul sito http://learn.fadinmed.it/. Il corso rimarra’ aperto fino a Settembre 2012. I numeri di professionisti che hanno concluso con successo il corso sono in ulteriore crescita, rispetto a quanto gia’ riferito nella Newsletter di Novembre: 43.429 persone, per un totale di 175.476 crediti ECM conseguiti. Precisamente hanno partecipato 31.814 infermieri e 10.264 medici. Dal precedente corso sulla Root Cause Analysis e’ noto un andamente crescente delle iscrizioni, in maniera quasi esponenziale, con un’accelerazione finale. Probabilmente la comunicazione informale fra professionisti gioca un grosso ruolo in questo.
Nella discussione e’ stata messa in evidenza la necessita’ di introdurre insegnamenti di base sull’Audit Clinico nella formazione universitaria dei professionisti della Sanita’, per poterli poi mettere in atto durante i tirocini.
Alcuni partecipanti hanno sottolineato la necessita’ di disporre di fonti elettroniche esaurienti per effettuare agevolmente le attivita’ di Audit, un rappresentante della sanita’ privata ha chiesto regole -soprattutto sull’appropriatezza- uguali per tutte le strutture.

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Dopo aver ospitato nel 2009 le colleghe Patel e Jenkins da Sheffield, nel 2010 Nancy Dixon di HQQ e nel 2011 George Mikhaeel del Guy’s and S. Thomas’ di Londra, l’ospite britannico del Workshop 2012 e’ stata Kate Godfrey di HQIP. E’ superfluo presentare HQIP, perché se ne e’ fatta menzione in ogni numero della newsletter. Kate Godfrey dirige all’interno di HQIP il settore “Developing a national agenda for clinical Audit and supporting the development of local clinical Audit”, ed e’ co-autrice di “New Principles for Best Practice in Clinical Audit” (2011).
http://www.hqip.org.uk/support-team/
http://www.hqip.org.uk/revised-principles-of-best-practice-in-clinical-audit-set-for-january-launch/
La relazione di Kate Godfrey riguardava i “Cross Sector Pathway Audit”, vale a dire gli aspetti
metodologici cui dedicare attenzione quando l’Audit clinico abbraccia diverse strutture sanitarie (ma anche sanitarie e sociali).
L’esempio paradigmatico riguarda i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali, per i quali l’Audit Clinico viene ritenuto strumento privilegiato di valutazione. Oltre i PDTA diffusi anche in Italia (Frattura femore, diabete, BPCO, ictus, IMA), in Gran Bretagna viene attribuita importanza anche al percorso “Schizofrenia”, in Italia ancora un po’ trascurato.
Un Audit Clinico che coinvolge piu’ di una struttura sanitaria, necessita di particolare attenzione ad alcuni aspetti istituzionali e relazionali: un piano comunicativo chiaro, l’individuazione di un responsabile, il coinvolgimento dei clinici piu’ importanti. Godfrey propone anche l’istituzione di uno “steering group” (che non coincide con il team di Audit) in cui siano presenti tutte le organizzazioni interessate. La raccolta dati richiede, a volte, particolare attenzione: chiarezza rispetto all’accesso alla documentazione, confidenzialita’, gestione di diversi format e software. E’ utile seguire l’iter dello stesso paziente attraverso differenti strutture, facendo attenzione alla tutela dei dati sensibili. Chiaramente le decisioni sulle azioni di miglioramento sono da prendere congiuntamente dalla dirigenza delle strutture coinvolte nell’Audit.

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La presentazione conclusiva della mattina riguardava le raccomandazioni sull’Audit Clinico del gruppo di lavoro della SIQuAS-VRQ occupato a redigere le raccomandazioni sulla pianificazione e conduzione di Audit Clinici, basate sulle evidenze della letteratura scientifica.
Il gruppo ha ricevuto nel 2006 dal Consiglio Direttivo il seguente mandato:
– chiarire le disomogeneita’ terminologiche sui concetti di “Audit” e “Audit Clinico”, studiando la letteratura e coinvolgendo fonti autorevoli sia interne alla SIQuAS che esterne (anche straniere),
– stilare raccomandazioni sulla pianificazione e conduzione di Audit Clinici, nella realta’ delle organizzazioni sanitarie italiane, basate sulle evidenze della letteratura scientifica. Prima del workshop erano stati elaborati e pubblicati otto fascicoli con le raccomandazioni inerenti a specifiche tematiche sull’Audit Clinico:
1. Definizioni: che cosa e’ l’Audit Clinico? (incl. “Che cosa non e’ Audit?”, “Il termine Audit in altri contesti”)
2. Audit Clinico: come realizzarlo in pratica
3. Scegliere il tema
4. Scegliere e formulare il criterio (incl: Audit clinico e Linee Guida)
5. Multiprofessionalita’ / Multidisciplinarieta’
6. Fattori favorenti e barriere all’introduzione dell’Audit nella routine lavorativa
7. Audit e Accreditamento
8. NetAudit
Pochi giorni fa sono uscite due nuove raccomandazioni, oggetto della presentazione al workshop, che saranno illustrate nei prossimi numeri della newsletter:
9. Come si definisce uno standard?
10. E’ preferibile svolgere un Audit su criteri di processo o di esito?
Tutte le raccomandazioni sono disponibili su http://www.siquas.it

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Elena Berti dell’Area “Governo Clinico” (Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia Romagna) ha presentato le attivita’ di Audit Clinico, promossa direttamente dall’Agenzia a partire dal 1998: i primi Audit in ambito cardiochirurgico (fino al 2004), in ambito cardiologico ed elettrofisiologico poi. Da un approccio top-down nei primi anni, simile ai National Clinical Audit in UK, si e’ arrivati ad un approccio piu’ collegiale, a livello di Area Vasta. Questo modello di Audit ha permesso di instaurare un clima favorevole alla discussione collegiale e propositivo per le azioni correttive, favorire il confronto tra professionisti a livello aziendale e di area vasta conoscere la variabilita’ nei processi assistenziali e lo scarto esistente rispetto alle raccomandazioni, valutazione della qualita’ dell’assistenza fornita in ambiti clinici non altrimenti esplorabili.
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/aree_di_programma/governoclinico.htm

http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/aree_di_programma/governoclinico/gr_fun/pr_commissioni/stpr_comm_cc/pubblicazioni/audit_regionale_cardio.htm

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Successivamente, due aziende sanitarie bolognesi (Azienda Usl e Azienda Ospedaliero Universitaria) hanno presentato i propri approcci di sistema, quindi, non singole esperienze di Audit Clinici, ma programmi con numeri consistenti di Audit per ogni anno. In entrambe le aziende tali programmi sono coordinate di strutture centrali (Ufficio “Governo Clinico”) e presuppongono numeri elevati di professionisti con formazione specifica sull’Audit Clinico.
Carlo Descovich dell’Azienda Usl si e’ basato su un’esperienza di complessivamente 120 Audit, la cui gestione sta esigendo l’uso di un database apposito. Il principale compito con cui si vede confrontato ora e’ quello di fare evolvere l’Audit Clinico “da strumento di diagnosi a strumento di intervento”. Interessante anche la pubblicazione degli Audit nella Intranet aziendale.
L’Azienda Ospedaliera utilizza per i suoi Audit una ampia rete di referenti del Governo Clinico, sia medici che infermieri e terapisti. I principali ambiti in cui sono stati svolti degli Audit riguardano: l’appropriatezza prescrittiva di farmaci ad alto costo, la valutazione di 8 PDTA e la gestione della fibrillazione atriale sul versante medico, le lesioni da pressione, la gestione di CVC e CVP in ambito infermieristico e la presa in carico del paziente con ictus da parte dei terapisti.

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Gio Batta Gottardi e Mario Baruchello si riallacciano ai ragionamenti iniziati con il loro articolo “L’Audit Clinico in Medicina Generale anche in Italia ?” (QA 2011, 21, 39-46)
Lo scenario attuale della Medicina Generale e’ caratterizzato dallo sviluppo nel territorio di reti di software gestionali clinici, che facilita la raccolta dati relativi a processi ed esiti, attraverso l’uso di misure sintetiche legate a Linee Guida, basate su prove di efficacia. In molte regioni italiane vengono promosse forme associative in Medicina Generale; queste possono costituire un ottimo contesto per attivita’ sistematiche di Audit Clinico.

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Contemporaneamente allo svolgimento del 7. Workshop si concludeva la seconda edizione del Corso Regionale per Facilitatori di Audit Clinico (http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/corso-avanzato-di-formazione-per-facilitatori-di-audit-clinico-e-ricerca-valutativa). Gloria Gianesini dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara ha presentato i risultati di una valutazione multidimensionale della prima edizione, basata sul modello di Kirkpatrick. Si possono evidenziare incrementi rispetto a specifiche conoscenze e competenze, nonché le ricadute sul ruolo. E’ interessante osservare che alcuni “guadagni” si verificano a distanza di mesi dopo la chiusura del corso.

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Salvatore De Franco, Presidente dell’Ordine dei Medici di Reggio Emilia, ha aperto una finestra nuova nel panorama italiano dell’Audit Clinico: puo’ l’Audit Clinico diventare strumento di accountability dei professionisti ? Partendo da una lettura degli articoli 6 e 14 del Codice Deontologico, una nuova norma potrebbe essere formulata cosi’: “il medico deve impegnarsi ad operare in un sistema centrato sui bisogni del paziente, dove la sicurezza , la qualita’ delle cure e dei servizi forniti raggiungano i massimi livelli rispetto alle risorse disponibili; di questo operare deve saper rendere conto.” Sono da esplorare ulteriormente gli aspetti etici legati all’esercizio dell’Audit Clinico. Riprendendo alcuni elementi della relazione di Kate Godfrey, nella discussione e’ emersa la necessita’ di osservare gli effetti dell’obbligo di partecipare a Audit Clinici che verra’ introdotto dal 2013 per la revalidation dei medici britannici.

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Nell’atrio dell’edificio erano esposti 11 poster, preparati da partecipanti al workshop. Una giuria indipendente, composta da Carlo Descovich (Az. Usl Bologna), Francesca Gori (Asl 3 Umbria Foligno) e Michelo Loiudice (Aress 118 Lazio) ha valutato i poster in base a criteri oggettivi (cambiamenti dimostrati, re-Audit, chiarezza obiettivi, criteri e standard, qualita’ grafica). Sono risultati vincitori:
1. Audit Clinico sull’ossigenoterapia in un reparto di Medicina Interna (Anna Linda Patti e colleghi, San Camillo Forlanini Roma)
2. Dall’Audit al percorso di miglioramento: gestione del rischio infettivo nel taglio cesareo (Liliana Pittini e colleghi, Azienda Ospedaliero Universitaria Ferrara)
3. Valutazione della compliance alle raccomandazioni relative a prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione (Angela Peghetti e colleghi, Azienda Ospedaliero Universitaria Bologna).
Sono stati valutati anche i poster dei partecipanti al Corso Regionale per Facilitatori di Audit Clinico, i cui progetti al momento sono arrivati alla fase di analisi e presentazione dei dati, i primi tre classificati sono:
1. Profilassi antibiotica preoperatoria nel paziente sottoposto a intervento chirurgico di protesi d’anca (M. Spatola e G. Valpiani, Az. Osp. Ferrara)
2. Antibioticoprofilassi in chirurgia (C. Tietz, M.C. Robb, A. Longanesi, Az. Osp. Bologna)
3. Miglioramento del timing operatorio nei pazienti ricoverati con frattura di femore (A. Alfano, V. Parisi, Az. Osp. Ferrara).
I poster verranno pubblicati, man mano che arriveranno le autorizzazioni degli autori.

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