Clinical Audit for Improvement – London Febbraio 2013

La location del Convegno era intrisa di tradizione: l’edificio dell’attuale Hallam Conference Center, nell’elegante quartiere di Marylebone (pieno di prestigiose istituzioni sanitarie), una volta era stata sede del General Medical Council, e vi si tenevano le sedute della cd. Commissione Kennedy, che aveva condotto l’indagine sui fatti alla Bristol Royal Infirmary.
http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/audit-clinico/Bristol_the_report.pdf
Meno di una settimana prima del Convegno 2013 era uscito il cd. “Francis Report”, che sembra nuovamente sollevare interrogativi su alcuni aspetti della qualità delle cure nel NHS britannico, e -ovviamente- se ne è parlato molto.
I posti per partecipanti al convegno erano completamente esauriti: nella documentazione risultavano 217 partecipanti iscritti, di cui 2 italiani, peraltro cordialmente salutati dal chairman Robin Burgess nel suo discorso introduttivo. Invero, il convegno univa due ricorrenze annuali: il meeting, che HQIP organizzava tutti gli anni in autunno per gli addetti ai lavori, e la annuale “Clinical Audit and Improvement” Conference di Healthcare Conferences (ormai alla sua 13° edizione).
Come ulteriore elemento di contesto va ricordato che questo era il primo evento pubblico rilevante dopo l’aggiudicazione della gara d’appalto per la gestione degli audit clinici ad HQIP, quindi, una passerella istituzionale era, per certi versi, inevitabile.
Tutte le presentazioni sono disponibili a questo indirizzo: http://www.hqip.org.uk/clinical-audit-for-improvement-2013/
L’evento era coperto da tweet di HQIP #ClinicalAudit2013, da Healthcare Conferences e dal nostro account Twitter @audit_clinico.

Uno dei relatori più attesi era Sir Bruce Keogh, Direttore Sanitario del NHS (carica per la quale manca un corrispettivo nel SSN italiano). Sir Keogh evocava il passato dell’edificio ed i fatti di Bristol, abbozzando parallelismi con i fatti del Midstaffordshire, oggetto del Francis Report.
Le indagini sul Midstaffordshire NHS Foundation Trust erano iniziate nel 2008, in seguito ad una serie di reclami e richieste di risarcimento su trattamenti disumani da parte del personale, e al rilievo di un numero fra 400 e 1200 “morti evitabili” nell’arco di 4 anni.
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_113447.pdf [cfr. in particolare Section G “Mortality Statistics”]
Una nuova indagine fu iniziata nel Giugno del 2010, sempre a cura di Robert Francis QC (abbreviazione per Queen’s Counsel) ed ha visto la pubblicazione dei risultati, appunto, pochi giorni fa.
L’orientamento strategico del Ministero e del NHS è ora quello verso una maggiore disponibilità di dati sulla performance. In questo senso, i risultati degli Audit Clinici Nazionali, già dal 2013 potrebbero diventare elementi di contratto con i singoli trust, come forma di Pay for Performance. Certamente, ad uno scopo così delicato servono “good data, complete data, useful data”. Le esperienze precedenti degli audit nazionali fanno dubitare sul rapido soddisfacimento di questi criteri. Gli audit nazionali dovrebbero servire a scoprire aree di scarsa performance, mentre gli audit locali dovrebbero promuovere il concreto miglioramento.
Sir Keogh riferiva anche che il solo il 27% dei dipendenti NHS raccomanderebbe la propria struttura ad un parente o amico per farsi curare.
E’ quindi in atto una grande strategia di rendere trasparenti e disponibili i dati sulla performance delle strutture. Già ora il sito “NHS Choices” registra 2.5 volte più visite di “Tripadvisor”.
http://www.hqip.org.uk/strong-clinical-audit-central-to-clinician-level-reporting-Keogh-CAI-2013/

Per ulteriori informazioni sul Francis Report:
http://en.wikipedia.org/wiki/Stafford_Hospital_scandal
http://www.midstaffspublicinquiry.com/home
http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/nhss-darkest-day-five-more-hospitals-under-investigation-for-neglect-as-report-blames-failings-at-every-level-for-1200-deaths-at-stafford-hospital-8482566.html

Robin Burgess, Direttore Generale di HQIP, individuava nella sua relazione 6 aree di priorità per i prossimi anni:
– gestione efficace dei programmi di audit clinico
– miglioramento della qualità degli audit per renderli dei volani del miglioramento
– miglioramento dell’uso degli audit da parte dei clinici e delle direzioni
– promozione della consapevolezza del valore e della utilità degli audit nelle platee più importanti
– uso degli audit da parte dei committenti ed organismi regolatori
– miglioramento del contributo del board di HQIP.
Il primo punto riguarda soprattutto la qualità metodologica degli audit nazionali, da rivedere con l’uso di standard metodologici condivisi. Anche Burgess prospetta una qualche forma di “pubblicazione” dei risultati e di disponibilità per il pubblico. Un importante partner sugli audit nazionali sarà il “Centre for Healthcare Improvement and Research at Imperial College, London”.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Robin-Burgess-NCAPOP-annual-review.ppt

Niall Dickson, Direttore del General Medical Council (GMC), focalizzava il suo intervento su ciò che lui ritiene il cambiamento più importante degli ultimi 150 anni nella professione medica: la revalidation, vale a dire, la necessità per i medici di ri-accreditarsi ogni 5 anni, per poter continuare ad esercitare la professione.
Nel processo della revalidation il GMC intende dare particolare enfasi alla riflessione dei professionisti sulla propria pratica, anche e soprattutto attraverso attività di audit clinico. Ci saranno alcuni particolari tecnici da affrontare, per esempio, come documentare e valutare la partecipazione individuale ad un’iniziativa collettiva, come lo è un audit clinico.
http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/news/gmc-chief-executive-niall-dickson-speaks-at-clinical-audit-for-improvement-conference

Lo speaker successivo, David Scott, affrontava questo problema con molta leggerezza metodologica. Nella necessità di assicurare ai medici le evidenze sull’audit clinico per la revalidation, molti strumenti sono -a suo avviso- da equiparare all’audit clinico: Mortality and Morbidity Conferences, Peer review, ecc. Il rischio è quello di chiamare “audit” molte cose che non lo sono affatto.

Per ulteriori informazioni sulla revalidation:
http://www.gmc-uk.org/doctors/revalidation/faq_revalidation.asp
http://www.hqip.org.uk/engaging-clinicians-a-programme-to-improve-clinical-engagement-in-audit/
https://www.p-cat.org.uk/downloads/Clinical-Audit-Revalidation.pdf

La sessione pomeridiana era dedicata ad un tema finora poco dibattuto: come presentare i risultati degli audit alle proprie direzioni (collegi di direzione, …). Si parlano, generalmente, linguaggi diversi, si hanno scopi diversi, tradizioni di reportistica diversi. Anne Lawson di Harrogate e Emerald Togood del Barts NHS Trust hanno affrontato questo interessante snodo comunicativo e metodologico. Ciò che le direzioni vorrebbero sentire non coincide sempre con ciò che le direzioni devono sapere: outcomes, outliers, problemi che si prospettano per l’immediato futuro. Perché non fare un report ogni 2 settimane ? Integrando dati da diverse fonti ? Siate chiari sulle responsabilità da assegnare e sui tempi delle azioni di miglioramento !
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Anne-Lawson-clinical-audit-agendas-that-matters-to-boards.ppt
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Emerald-Toogood-Communicating-audit-results-to-boards.ppt

La prima giornata si è chiusa con la premiazione dei “Clinical Audit Awards 2013”. La categoria “patient involvement” è stata deserta, mentre per “partnership working” c’era un solo candidato.
I vincitori risultano essere:
– Partnership working: Virgin Care con un lavoro sulle lesioni da pressione,
– Sustained improvement: Guy’s and St. Thomas’ con un lavoro sul rischio di cadute,
– National audit – local improvement: University Hospital Southampton con un lavoro sul mal di schiena fra i dipendenti,
– Creating or improving efficiencies: Dorset Country Hospital con un lavoro sulla tromboprofilassi in chirurgia ortopedica,
– Patient safety: South London & Maudsley con un lavoro in ambito psichiatrico.
Quest’ultimo è risultato anche vincitore assoluto, “Gold Award Winner”. Si tratta del resoconto di ben 4 cicli successivi di audit clinico nell’ambito della tranquillizzazione dei pazienti ricoverati, con diminuzione significativa dell’uso di aloperidolo, a favore di altri interventi, non farmacologici.
http://hqip.org.uk/case-studies/#awards

La seconda giornata si è aperta con relatori di grande spessore istituzionale e scientifico: Val Moore del NICE e Nick Black di NAGCAE.

NICE era presente anche nell’atrio con uno stand in cui presentava i propri “Audit Tools”.
http://www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/clinicalaudit.jsp
Val Moore aveva annunciato che avrebbe parlato del ruolo che l’audit clinico può avere nel monitorare l’adesione agli standard; purtroppo -forse per motivi di tempo- non vi è stata traccia di quest’argomento nella presentazione, incentrata in maniera piuttosto autoreferenziale sul ruolo e sull’importanza di NICE, e su una distinzione fra “measures” e “indicators” il cui significato ci è sfuggito. Importante, invece, la notizia che, entro il 2015, NICE produrrà linee guida e standard sui principali ambiti di interesse nel socio-sanitario:
– benessere psichico negli anziani
– autismo
– gestione medica nei nursing home
– passaggi fra sanità e social care
– anziani con comorbilità multiple
– cure domiciliari
– matrattamento di bambini
– passaggio fra servizi per minori e adulti.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Val-Moore-NICE-Quality-Standards-and-clinical-audit.ppt

Nick Black, figura storica della sanità pubblica inglese, fra l’altro anche chairman del National Advisory Group for Clinical Audit & Enquiries (NAGCAE), ha riferito i risultati della indagine svolta fra gli addetti all’audit clinico (cfr. Newsletter 15 di Luglio-Agosto 2012). Una delle preoccupazioni più diffuse fra gli addetti ai lavori riguarda il fatto che esigenze “esterne” prendano il sopravvento sulle necessità di miglioramento locali (in particolare gli audit nazionali su quelli locali), la seconda è quella che le determinanti economiche e finanziarie prevalgano su quelle relative alla qualità dell’assistenza. Una tematica singolare, piuttosto britannica, riguarda la separazione, anche istituzionale, fra le competenze relative all’audit, alla qualità percepita ecc. Secondo Black, sarebbe più adeguata la figura di un “Responsabile Qualità” che abbia anche un posto nel board aziendale. Black ha voluto anche relativizzare l’importanza del Francis Report per l’audit clinico: il report tratta di sicurezza dei pazienti e di qualità percepita, ma nomina pochissimo la dimensione dell’efficacia e l’audit clinico.
http://www.dh.gov.uk/health/2013/02/responses-audit-staff-2/
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Nick-Black-Clinical-audit-in-Trusts-a-new-vision.ppt

Professor Danny Keenan parlava a nome della Care Quality Commission, organismo che si occupa di ciò che in Italia si chiamerebbe “accreditamento” (dopo CHI, poi HCC). L’affermazione più incisiva di Keenan è quella sulla qualità delle informazioni che scaturiscono da un audit: “la Care Quality Commission è interessata ad avere informazioni sulle strutture sanitarie, e l’audit clinico è la forma migliore di informazione clinica”.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Danny-Keenan-Meeting-national-standards-for-clinical-audit.ppt

Helen Clarke del Mid Essex Hospital ha messo in evidenza che le organizzazioni britanniche possono risparmiare enormi somme per la “litigation” (30% di sconto sul premio), se raggiungono il più alto livello di garanzia (level 3).
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Helen-Clarke-Meeting-national-standards-for-clinical-audit.ppt

L’ultima -bella- presentazione che volentieri segnaliamo, è quella di Mandy Smith di HQIP, incentrata sull’importanza di scrivere un buon report dopo ogni audit clinico, da indirizzare ai colleghi, agli stakeholder, alle autorità esterne, al pubblico. Il report dovrebbe includere l’analisi completa dei dati raccolti, la presentazione dei metodi, delle azioni di miglioramento ed informazioni sulla qualità dei dati. Peraltro, HQIP ha messo a disposizione una nuova versione del format per un audit report, che potrebbe essere utile anche ai colleghi italiani.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Mandy-Smith-Writing-audit-reports-and-action-planning.ppt
http://hqip.org.uk/template-clinical-audit-report/

Infine, va detto che nell’atrio abbondavano -come tutti gli anni- le offerte commerciali di software house che proponevano la consueta scorciatoia: “con i dati raccolti nel nostro software ti risparmierai le fatiche dell’audit clinico”.

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