“L’audit clinico si fa solo su criteri di processo”

Questa leggenda metropolitana riconosce due gruppi di fautori: coloro che vedono nell’audit clinico solo ed esclusivamente uno strumento per misurare il grado di implementazione delle evidenze scientifiche nella pratica clinica, e coloro che hanno fatto della frase “il medico ha l’obbligo dei mezzi, non del risultato” la guida della propria vita professionale.
Una prospettiva storica (e la storia dell’audit clinico comincia molto prima di quella della Medicina Basata sulle Evidenze) ci insegna che nella letteratura scientifica viene condotto da diversi decenni un dibattito sui “pro” e “contro” degli aspetti di processo o di esito, per determinare la qualità delle cure; si registrano periodici cambiamenti, quasi a forma sinusoidale, della prevalenza dell’uno o dell’altro orientamento. Nei primi anni questo dibattito riguardava gli indicatori e sistemi di indicatori. Con la crescente diffusione dell’Audit Clinico, si è sviluppato un analogo dibattito nelle più importanti pubblicazioni in merito.
Prima dell’avvento della Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) molti criteri erano di esito perché i casi da conteggiare erano più facilmente identificabili (mortalità, complicanze); agli albori dell’Audit Clinico si valutavano criteri di processo “post hoc”, come per esempio l’appropriatezza di interventi chirurgici (appendicectomia, isterectomia), tramite l’esame anatomo-patologico del pezzo chirurgico. Altri criteri di processo erano difficili da identificare perché mancavano le Linee Guida, basate sulle evidenze della letteratura scientifica. In alcuni casi ci si basava sul parere di colleghi più esperti che valutavano il numero di casi “trattati correttamente” o no. Le revisioni sistematiche della letteratura che producano precise indicazioni sul comportamento professionale raccomandato, hanno reso molto più semplice ed agile la verifica rispetto a criteri di processo.
Basandoci su una revisione fatta dal compianto Piero Morosini nel 2004, possiamo affermare che i vantaggi dei criteri di processo rispetto a quelli di esito sono:
– richiedono di solito molto meno tempo e campioni più piccoli,
– è relativamente facile interpretarli e quindi individuare eventuali interventi migliorativi,
– sono di solito più accettabili da parte dei professionisti sanitari,
– ce ne sono ormai molti ‘basati sulle evidenze’, cioè relativi a comportamenti di provata efficacia.
Viceversa, i vantaggi degli indicatori di esito rispetto a quelli di processo sono che:
– si tratta ovviamente degli indicatori più importanti per i pazienti e i cittadini,
– si possono applicare anche quando non si raggiunge l’accordo sui processi (sulla cose che sarebbe meglio fare) o quando è dubbia la relazione tra processi e esiti,
– permettono di capire fino a che punto l’efficacia nella pratica differisca dall’efficacia sperimentale,
– dovrebbero essere deontologicamente e psicologicamente inevitabili. Come si fa a non volersi fare un’idea obiettiva di come stanno i pazienti che si sono trattati?”
Il gruppo di lavoro della Siquas, nella raccomandazione apposita consiglia: “nella progettazione di un audit dovrebbe essere compreso almeno un criterio di esito quando non vi sia difficoltà nel misurarlo e interpretarlo.”
Per ulteriori approfondimenti rimandiamo appunto al lavoro pubblicato dal gruppo di lavoro della Siquas:
http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/audit-clinico/Audit_Clinico_Ebook_24_9_2014.pdf

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