Paul A. Lembcke “Medical Auditing by Scientific Methods” (1956)

Lembcke P.A. Medical Auditing by scientific methods; illustrated by major female pelvic surgery. J Am Med Assoc 1956;162(7):646-55.

Inizia in questa newsletter una nuova rubrica per presentare ai lettori una serie di testi che hanno fatto la storia dell’audit clinico, anche prima del famoso libro “Principles for Best Practice” del 2002. Il corposo articolo di Lembcke, uscito sul JAMA nel 1956, è forse il punto da cui tutta la storia ha avuto inizio.
Paul Anthony Lembcke (1908-1964) era epidemiologo, specialista di sanità pubblica, insegnante alla Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health di Baltimore, e si occupava di programmazione dei servizi sanitari e valutazione dei risultati nello stato di New York. Nel 1956 pubblica sul JAMA “Medical Auditing by Scientific Methods”, tre anni dopo esce un ulteriore lavoro su “Hospitals” e, postumo, “Evolution of the Medical Audit”.
Lembcke prende spunto dalla necessità di avere dati sulla reale qualità dell’assistenza sanitaria in Nord America. I dati di mortalità intraospedaliera vengono ritenuti non rappresentativi (con argomentazioni tuttora valide) e le visite ispettive di Joint Commission troppo episodiche. Perciò, egli propone l’applicare il metodo epidemiologico sulla cura delle malattie, invece di usarlo per individuare l’eziologia.
Come esempio didascalico usa gli interventi di chirurgia ginecologica (n=698), in particolare le isterectomie. Il metodo viene spiegato passo per passo: formulazione dei criteri, estrazione dei dati dalle cartelle, presentazione dei dati, cicli di miglioramento.
I criteri che Lembcke indica come possibili per un audit sono: correttezza della diagnosi clinica, appropriatezza di interventi chirurgici, appropriatezza di terapia farmacologica, appropriatezza del ricovero e della sua durata, sicurezza p.es. in ambito trasfusionale, outcome (morti evitabili). Gli standard dalla letteratura scientifica.
Egli spiega la costruzione di una scheda per la raccolta dei dati (“cartellini di 3 pollici per 5”), spiega come vengono compilate le tabelle per la presentazione dei dati e sottolinea la garanzia dell’anonimato per i singoli professionisti.
Un grafico molto impressionante mostra il drastico calo degli interventi non appropriati rispetto al periodo precedente all’audit.
Lembcke chiude il lavoro così: “lo scopo dell’audit medico è quello di assicurare che tutti i benefici delle conoscenze mediche vengono efficacemente applicate ai bisogni dei pazienti. Un audit medico, che usa criteri oggettivi, è una integrazione importante ai metodi che assicurano buone cure mediche come il Hospital Standardization Program dell’American College of Surgeons, ora portato avanti da Joint Commission, ….Il merito particolare dell’audit qui descritto è quello di impiegare metodi scientifici che misurano e valutano le reali cure erogate ai pazienti, mentre la maggior parte dei programmi di accreditamento accerta le capacità dell’ospedale e dei professionisti di fare un buon lavoro, ma non indaga lo stesso lavoro.”
In un altro articolo fa un riferimento esplicito per lo sviluppo del suo metodo alla teoria degli end results di E.A. Codman, chiamandolo padre dell’audit medico: “l’obiettivo vero e proprio dell’audit medico è ciò che E.A. Codman […] chiamava end result. Vale a dire, diagnosi e trattamento hanno prodotto il massimo di cura o miglioramento [clinico] che ci si poteva aspettare?”(1959). Avedis Donabedian, nel suo storico articolo del 1966 sul Milbank Quarterly fa già riferimento ai lavori di Lembcke.

– Lembcke P.A. A Scientific Method for Medical Auditing (part 1). Hospitals 1959;33(June):65-71.
– Lembcke P.A. A Scientific Method for Medical Auditing (part 2). Hospitals 1959;33(July):65-72.
– Lembcke P.A. Evolution of the medical audit. J Am Med Assoc 1967;199:111-8.
– Silver G.A. Paul Anthony Lembcke, MD MPH: A Pioneer in Medical Care Evaluation. AJPH 1990;80(3):342-8.
– Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. The Milbank Quarterly 2005;83(4):691-729.

Una breve biografia di Lembcke si trova anche qui:
http://texts.cdlib.org/view?docId=hb658006rx&chunk.id=div00018&brand=calisphere&doc.view=entire_text

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