9. Workshop Italiano a Senigallia – Settembre 2014

L’Azienda Sanitaria Unica Regionale delle Marche (ASUR) ha organizzato il Workshop Italiano di quest’anno, a Senigallia. Inizialmente (e ritualmente) pianificata per il mese di Giugno, la data è stata spostata a causa dell’alluvione che aveva colpito Senigallia il 3 Maggio 2014.
Dal 2005 un gruppo di aziende sanitarie italiane si era posta l’obiettivo di introdurre l’Audit Clinico come pratica sistematica nella routine lavorativa dei clinici e di integrare questa metodologia nei proprio sistemi qualità. All’interno di questo progetto erano nati dal 2006, in maniera spontanea, incontri fra le aziende interessate allo sviluppo ed impiego di questo metodo, chiamati “Workshop Italiano sull’Audit Clinico”, che si svolgono ogni anno in una località diversa (Ferrara, Roma, Crema, Bertinoro, Perugia, Bologna). Il workshop 2014 ha avuto luogo nella bella sala convegni “Finis Africae” sulle colline sopra la città marchigiana.

“I focus tematici riguardavano l’applicazione dell’Audit Clinico ai Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e il legame fra Indicatori di Performance Clinica, in particolare Programma Nazionale Esiti (PNE), e Audit Clinico. Entrambi questi temi sono di particolare importanza in questo momento del SSN; i PDTA rappresentano un importante strumento a disposizione delle Aziende Sanitarie per coniugare efficacia clinica, organizzazione e corretto utilizzo delle risorse ed hanno spesso il loro punto debole nella effettiva capacità di verificarne l’effettiva implementazione. Il PNE negli ultimi anni si è consolidato e sviluppato impegnando Regioni e Aziende nella discussione sui propri risultati in termini di esito. Come noto l’utilizzo dei dati del PNE dovrebbe essere finalizzato alla realizzazione di audit clinici e di azioni di miglioramento delle performance.” (dal programma del workshop)

L’impegno del sistema sanitario regionale sugli strumenti del governo clinico è stato enfatizzato dal Direttore Generale dell’ASUR, Gianni Genga, e sottolineato dal fatto che i moderatori della giornata erano i 4 Direttori Sanitari delle strutture sanitarie marchigiane.

La prima relazione era di Rosetta Cardone (Ufficio III del Ministero Salute), la quale era già stata relatrice in precedenti workshop. Ha ripercorso l’iter dell’audit clinico nelle attività del Ministero e del legislatore in questi ultimi anni, dal Piano Sanitario Nazionale del 2006 al Patto per la Salute 2014 (“sistema adeguato di valutazione della qualità e monitoraggio costante”), dal Regolamento “ex-Balduzzi” alla nuova Disciplina sull’Accreditamento, per arrivare ai numeri impressionanti della Formazione a Distanza.
Il Regolamento “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, ..” (vd. anche newsletter 17-18-19) prevede al punto 4.7. che le strutture debbano “adottare procedure di controllo e di auditing clinico ed organizzativo per prevenire fenomeni opportunisti di selezione dei pazienti e/o di inappropriatezza, prevedendo le relative misure sanzionatorie.” Analoga prescrizione troviamo al punto 5.3.
Il 20 Dicembre 2012 è stata siglato una intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sul documento recante “Disciplina per la revisione della normativa dell’accreditamento”. Questa intesa tende a soddisfare, soprattutto, i dettami della Direttiva 2011/24/UE del Parlamento e del Consiglio Europeo del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza transfrontaliera. A tale scopo era stato istituito un tavolo tecnico che ha elaborato i requisiti contenuto nel documento (cd. “tavolo TRAC”). Non si tratta direttamente di requisiti per l’accreditamento delle strutture (che è competenza delle Regioni), ma di requisiti di cui le singole Regioni dovranno tenere conto nei propri modelli di accreditamento.
L’Audit Clinico compare ben 5 volte, fra cui al requisito 1.5.: “Le Regioni e le Province Autonome, all’interno dei propri sistemi di autorizzazione/accreditamento, verificano la corrispondenza al requisito sopraindicato tramite: …l’impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti quali audit clinico, misurazione di aderenza alle linee guida, verifiche specifiche quali controlli di qualità e verifiche esterne di qualità, mortality & morbidity review.”
Infine, Rosetta Cardone presentava i dati sulla FAD “Audit Clinico”, sul sito “FADinMED”: a Novembre 2013 ben 77.308 professionisti avevano completato l’iter formativo, fra cui 19.000 medici e 55.000 infermieri.
Da segnalare anche le iniziative di alcuni ordini professionali che accompagnano il Corso FAD con incontri in aula, come l’Ordine dei Medici di Reggio Emilia.
Per approfondire:
http://www.statoregioni.it/testo_print.asp?idprov=11387&iddoc=38829&tipoDoc=18
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_1694_listaFile_itemName_1_file.pdf
http://www.fadinmed.it/

Massimiliano Panella, attuale Presidente della European Pathway Association, ha articolato il concetto dei PDTA come “intervento complesso per prendere decisioni ed organizzare in modo condiviso l’assistenza di un ben definito gruppo di pazienti in un intervallo
di tempo precisato. Le caratteristiche che definiscono i percorsi includono:
– la definizione esplicita degli obiettivi e degli elementi chiave dell’assistenza basati su evidenze, best practice e aspettative del paziente;
– la facilitazione di comunicazione, coordinamento dei ruoli, e messa in sequenza delle attività di team assistenziali multidisciplinari, pazienti e famigliari;
– la documentazione, il monitoraggio e la valutazione degli scostamenti e degli outcome;
– l’identificazione delle appropriate risorse.”
L’audit clinico è lo strumento di eccellenza per valutare il funzionamento del PDTA, ovvero analizzare i cd. “scostamenti”.
Lo studio “ECP” (European Quality of Care Pathway) ha messo in evidenza che le 4 chiavi di successo per un PDTA sono: feedback sulla performance attuale, un set di interventi di provata efficacia, capacità di teamwork, la metodologia di sviluppo e implementazione.
Per approfondire: http://www.e-p-a.org/index2.html

Marina Fratini, che ha lavorato a lungo nell’Agenzia Sanitaria della Regione Marche, ha illustrato la metodologia dell’audit clinico su PDTA, sviluppata e applicata nella Regione. Per lei il punto cruciale per il successo o insuccesso di un PDTA sta proprio nel monitoraggio, i team che conducono Audit sui PDTA non possono prescindere dall’applicare una corretta metodologia.
Per approfondire:
-Davis M, Rodger S, Rudolf M, Hughes M, Lip GYH, Guideline Development Group for the NICE clinical guideline for the management of atrial fibrillation. Patient care pathway, implementation and audit criteria for patients with atrial fibrillation. Heart. 2007 Jan;93(1):48–52.
-Pearce, Mary. Guide to Carrying Out Clinical Audits on the Implementation of Care Pathways. 2nd ed. London, UK: HQIP; 2011. 25 p.
http://www.hqip.org.uk/assets/LQIT-uploads/Guidance-0212/HQIP-CA-PD-031-230212-Guide-to-carrying-out-clinical-audits-on-the-implementation-of-care-pathways.pdf

Alberto Deales, organizzatore del Workshop 2014, ha fatto una revisione della propria decennale esperienza sui PDTA nella Regione Marche, che nel Piano Sanitario Regionale 2003-2006 aveva già deciso che “sarà impegno della Regione promuovere la messa a rete dei percorsi assistenziali per patologie/condizioni rilevanti (infarto miocardico acuto, frattura del femore, ictus, percorso nascita, nefropatie croniche, gravi insufficienze respiratorie),mediante la condivisione e l’adozione degli stessi su tutto il territorio regionale.” Fra i punti di forza è da elencare senz’altro la condivisione del metodo con i professionisti, fra i rischi quello della “informatizzazione precipitosa” (un registro informatico non sostituisce un audit). Criticità ricorrente era costituita nella raccolta dati nei punti di passaggio del percorso assistenziale (PS,Cardiologia, Emodinamica)

Antonio Frassoldati, primario di Oncologia Medica a Ferrara, ha presentato i risultati di un audit clinico sul PDTA “Tumore del polmone”, condotto a Ferrara sui primi 120 pazienti entrati nel percorso nel 2012. I dati testimoniano il valore del PDTA, in grado di offrire una risposta efficace al problema di salute mediante il coinvolgimento di tutti i professionisti coinvolti nella gestione del tumore polmonare, e nel contempo di far sentire il paziente al centro di un sistema che ruota intorno a lui, fornendo risposte adeguate e coordinate. Nessun paziente ha, infatti, abbandonato spontaneamente il PDTA, a testimonianza della percezione di un servizio di elevata qualità.

Danilo Orlandini, del Centro di documentazione per il Governo Clinico delle Aziende Sanitarie della Provincia di Reggio Emilia, proponeva di coniugare il mondo dell’EBM con quello delle norme ISO. In particolare, egli sosteneva che la implementazione di un PDTA possa offire la miglior assistenza possibile ai cittadini e perciò essere certificata come “qualità di prodotto”, non come qualità di sistema (come siamo abituati dalla ISO 9001). La UNI CEI EN ISO/IEC 17065:2012 “Requisiti per organismi che certificano prodotti, processi e servizi” definisce
-1. che il termine “prodotto” può essere inteso come “processo” e “servizio” …
– 3.8 che il requisito di prodotto si riferisce direttamente ad un prodotto, specificato in norme o in altri documenti normativi identificati dallo schema di certificazione. (I requisiti di prodotto possono essere specificati in documenti normativi quali regolamenti, norme e specifiche tecniche).
– 7.1.3 Se sono richieste spiegazioni riguardo l’applicazione di questi documenti (vedere punto 7.1.2) per uno specifico schema di certificazione, esse devono essere formulate da parte di persone (esperti tecnici) o di comitati pertinenti ed imparziali, che possiedano la competenza tecnica necessaria, e devono essere rese disponibili, su richiesta, dall’organismo di certificazione.
Per approfondire:
Vanhaecht K, De Witte K, Depreitere R, Sermeus W. Clinical pathway audit tools: a systematic review. J Nurs Manag. 2006 Oct;14(7):529–37.

Marina Davoli, di Agenas dirige da pochi mesi il Programma Nazionale Esiti, dopo l’uscita di Carlo Perucci. Il suo intervento era incentrato sulle difficoltà che, dopo 3 anni di implementazione del progetto (ora “programma”) stanno persistendo:
– i dati di partenza sono in buona parte quelli del flusso informativo SDO, quindi dati non immessi con lo scopo di misurazione della qualità e non sempre di buona qualità;
– non di rado si verificano comportamenti opportunistici nella codifica SDO da parte di strutture che si vedono messe in cattiva luce dalla pubblicazione dei dati;
– l’atteggiamento dei media è quello tipico del “blaming and shaming”.
“I dati del PNE sono segnali di allerta, di supporto alle Regioni e alle aziende per avviare i processi di audit sulla qualità dei dati, clinici e organizzativi, finalizzati al miglioramento dell’efficacia e dell’equità del SSN. Gli audit sono utili e necessari, anche per le strutture che hanno esiti favorevoli, sia perché anche in questi casi possono esserci degli errori sia per individuare esempi di buone pratiche” (da un’intervista con Quotidiano Sanità)
Agenas promuoverà ora delle iniziative di “audit clinico-organizzativi”, finalizzati soprattutto al miglioramento della qualità dei dati. Il corso FAD, sempre su “FADinMED” è stato frequentato da 65.000 professionisti.
Per approfondire: http://www.quotidianosanita.it/stampa_articolo.php?approfondimento_id=5537

Joscelin Miles, giovane collaboratrice del “Clinical Effectiveness Department” del King’s College Hospital (KCH) era l’ospite straniera di questa edizione del workshop. Avevamo parlato del suo lavoro nella newsletter 24. Nel Regno Unito ad oggi ci sono ben 62 “Audit Nazionali” (NCA), enormi raccolte dati che intendono mettere a confronto tutte le strutture britanniche su variabili di processo e di esito per specifiche patologie (per esempio “National Sentinel Stroke Audit” sull’ictus, “UK Parkinson’s Audit ” sul morbo di Parkinson ecc.). La sfida e la fatica per le strutture sanitarie britanniche sta nella capacità di utilizzare i risultati a fini di miglioramento interno. La comunicazione fra i gestori degli audit nazionali ed i singoli ospedali è in genere povera e non tutti i criteri dei NCA sono basati sulle evidenze.
D’altra parte, la qualità metodologica è generalmente migliore rispetto agli audit locali, i clinici sono più motivati dal confronto con il livello nazionale, i risultati sono trasparenti per il pubblico.
Il processo disegnato dal Clinical Effectiveness Department prevede che i risultati di ogni NCA vengano presentati con una modulistica standardizzata al livello di dipartimento prima, e a livello di ospedale poi, con tempi predefiniti. In questi passaggi viene chiaramente identificato il posizionamento del KCH rispetto alla media nazionale ed all’eventuale gruppo dei “peer”, ovvero strutture simili e confrontabili. Ad ogni criticità emersa corrisponde un piano di miglioramento, da implementare con tempi altrettanto predefiniti. Joscelin Miles, oltre alle slide, ha messo a disposizione dei colleghi italiani anche buona parte dei format, che possono essere richiesti a wnnlch@unife.it

Riccardo Tartaglia e Tommaso Bellandi hanno proposto un approccio interessante nel campo della sicurezza dei pazienti. Ne parleremo in una delle prossime newsletter.

Ulrich Wienand ha ripreso una tematica già toccata da Nancy Dixon nel Workshop del 2013: perché è così difficile passare dai risultati dell’audit alle azioni di miglioramento ? Anche a livello internazionale solo una parte minore degli audit raggiunge la implementazione del miglioramento e la ri-valutazione della situazione dopo. Si possono individuare alcune cause, insite spesso nella progettazione non perfetta dell’audit: la confusione fra audit e studi osservazionali, la mancata chiarezza sul mandato conferito al team dell’audit, la (errata) convinzione che una presentazione dei dati possa cambiare il comportamento dei professionisti e, infine, l’impostazione di un audit solo su criteri di risultato.

Durante il workshop è stato molto discussa la importanza della qualità dei dati, sia livello di audit locale, che a livello di registri regionale e a livello nazionale (PNE).

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