Gravi errori nella terapia farmacologica: l’incident reporting ne scopre meno di 2 su 100

Westbrook JI, Li L, Lehnbom EC, Baysari MT, Braithwaite J, Burke R, et al. What are incident reports telling us? A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an incident system. International Journal for Quality in Health Care. 2015 Feb 1;27(1):1–9.

Alcuni degli autori di questo importante studio avevano contribuito alcuni anni fa ad un lavoro epocale sulla valutazione dell’accreditamento come predittore della performance delle strutture sanitarie (la cui lettura può essere consigliata anche se esce dall’ambito tematico della newsletter). Essi provengono da alcune prestigiose istituzioni sanitarie ed accademiche di Sydney.
Johanna Westbrook ed i suoi colleghi partono dal concetto che “l’incident reporting è uno strumento chiave per la qualità e sicurezza, sebbene lo ‘under-reporting’ costituisca un serio limite… il rischio di trarre conclusioni non corrette viene amplificato dai numeri piccoli per specifici tipi di incidenti e la mancanza di denominatori”.


Gli autori volevano verificare quanti errori di prescrizione della terapia farmacologica fossero ritrovabili nella documentazione clinica (tramite audit) e quanti di questi segnalati erano stati nei sistemi di incident reporting (obbligatori a Sydney). Lo studio è stato condotto in due ospedali universitari, sono state controllate le cartelle di 3291 pazienti.
Questi i principali risultati: l’audit ha rilevato 12.567 errori di prescrizione, il personale si era accorto di circa il 10% di questi errori (n=1282) e ne ha lasciato traccia scritta (in cartella, sul foglio terapia o altro luogo), di questi solo 15 sono stati segnalati tramite incident reporting, quindi l’1,2%.
Concentrandosi sugli errori clinici gravi, ne sono stati rilevati 539, il che corrisponde peraltro ad un tasso 16,4 su 100 pazienti ricoverati. Del 22% di questi errori c’è traccia nella documentazione clinica, ma solo 7 sono finiti nel sistema di incident reporting, quindi meno del 2%.
Gli autori concludono “i nostri risultati indicano chiaramente che i dati generati dagli ospedali nell’incident reporting hanno limitazioni significative relative alla frequenza e la natura degli errori terapeutici che si verificano. Comitati ospedalieri e consigli di amministrazione incaricati della responsabilità di monitorare gli incidenti di prescrizione dei farmaci hanno bisogno di una guida chiara per quanto riguarda i punti di forza ed i limiti di questi dati, includendo indicazioni su come interpretare i cambiamenti nella frequenza degli incidenti. Tali orientamenti dovrebbero includere che un aumento di denunce di incidenti dovrebbe essere incoraggiato e visto come un indicatore di una cultura aperta e sicura; il valore di incidenti sta nella loro capacità di identificare i rischi su cui concentrare le attività di miglioramento della qualità; l’attenzione dovrebbe concentrarsi su gruppi all’interno dell’ospedale che non stanno segnalando incidenti, ma questo deve essere accompagnato da un feedback diretto per quanto riguarda le azioni intraprese quando vengono segnalati incidenti; la presentazione di dati sugli incidenti con istogrammi e grafici lineari dovrebbe essere scoraggiata se non è disponibile di un significativo denominatore e approcci alternativi, come l’uso di carte di controllo e misure specifiche più adatte per i dati su eventi rari dovrebbero essere applicate.

(Il lavoro citato sull’efficacia dell’accreditamento è:
Braithwaite J, Greenfield D, Westbrook J, Pawsey M, Westbrook M, Gibberd R, Naylor J, Nathan S, Robinson M, Runciman B, Jackson M, Travaglia J, Johnston B, Yen D, McDonald H, Low L, Redman S, Johnson B, Corbett A, Hennessy D, Clark J,Lancaster J. Health service accreditation as a predictor of clinical and
organisational performance: a blinded, random, stratified study. Qual Saf Health Care. 2010 Feb;19(1):14-21. doi: 10.1136/qshc.2009.033928.)

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