PNE e Audit Clinico

Del Programma Nazionale Esiti abbiamo parlato in molti numeri della newsletter (12,16,24,28,29). Riprendiamo qua alcuni passaggi dell’intervento di Marina Davoli, responsabile del programma, al Workshop di Senigallia: le difficoltà, dopo 3 anni di implementazione del “programma” stanno persistendo:
– i dati di partenza sono in buona parte quelli del flusso informativo SDO, quindi dati non immessi con lo scopo di misurazione della qualità e non sempre di buona qualità;
– non di rado si verificano comportamenti opportunistici nella codifica SDO da parte di strutture che si vedono messe in cattiva luce dalla pubblicazione dei dati;
– l’atteggiamento dei media è quello tipico del “blaming and shaming”.

In un’intervista a “Quotidiano Sanità” la stessa responsabile affermava: “i dati del PNE sono segnali di allerta, di supporto alle Regioni e alle aziende per avviare i processi di audit sulla qualità dei dati, clinici e organizzativi, finalizzati al miglioramento dell’efficacia e dell’equità del SSN. Gli audit sono utili e necessari, anche per le strutture che hanno esiti favorevoli, sia perché anche in questi casi possono esserci degli errori sia per individuare esempi di buone pratiche”.

Sul sito del PNE compare difatti un bottone con la dicitura “strumenti per audit” (http://95.110.213.190/PNEed14/rc/default_rc.php). Che cosa dobbiamo intendere per “audit” in questo contesto? Ci sono due risposte al quesito: una relativa alla situazione ideale, una relativa alla situazione attuale.

Nella situazione ideale una struttura sanitaria monitora tramite PNE ed altri sistemi di misurazione periodicamente la propria performance. Nel caso di scostamenti significativi dai valori nazionali (o dai benchmark) mette in atto ciò che Kazandjian nel 1991 ha scritto sulla funzione degli indicatori: “segnalare dove vi può essere un problema nella nostra organizzazione, come un cane da caccia punta alla selvaggina. Ma sono poi i responsabili (i cacciatori) a dovere valutare se vi sono problemi di qualità su cui prendere provvedimenti (a decidere se sparare per catturare la selvaggina).” A questo scopo può mettere in atto un audit clinico per avere dati di migliore qualità, comprendere se si tratta di un vero problema, comprenderne meglio i dettagli e le eventuali cause. Questo approccio è quello riferito da Marina Davoli nell’intervista sopra citata nonchè costantemente ribadito da Ministero ed Agenas. “I risultati di PNE, nella loro attuale forma e modalità di pubblicazione, hanno l’obiettivo di supportare programmi di auditing clinico ed organizzativo e non costituiscono in alcun modo giudizi, pagelle, graduatorie.” (dal sito http://www.salute.gov.it)

Nella situazione attuale le strutture sanitarie (ed Agenas) devono purtroppo fare i conti con un problema che sta alla base del PNE: la qualità della materia prima, vale a dire dei dati provenienti da flussi informativi correnti. Il sito del Ministero è molto chiaro in proposito: “si ribadisce che i risultati di PNE sono fortemente dipendenti dalla qualità dei dati SDO a livello nazionale, così come trasmessi dalle Regioni, e vanno letti e interpretati alla luce dei metodi di disegno di studio e di analisi statistica adottati da PNE. Pertanto, le attività di auditing a livello regionale e locale hanno avuto, e dovranno ancora avere, come prima fase, la valutazione della qualità dei dati e dei risultati. Questo processo integrato di revisione e interpretazione dei risultati mira sempre a promuovere la validità delle valutazioni di PNE.”
Nei fatti ciò si traduce in un obbligo di verifica della qualità dei dati da parte di alcune regioni ed aziende, come viene spiegato nella sezione “Audit” del PNE (http://95.110.213.190/PNEed14/rc/tab/CI_AUDIT_PNE_metodo.pdf).
“Age.Na.S. seleziona le strutture per le quali deve essere condotta una verifica della qualità dei dati registrati nei sistemi informativi regionali e nella documentazione clinica. In particolare, sono identificate le strutture i cui risultati per gli indicatori selezionati e/o la differenza tra il rischio aggiustato e il rischio grezzo siano superiori o inferiori ad una soglia critica. La soglia è definita sulla base dell’atteso da evidenze scientifiche, laddove possibile, o sulla base dei percentili estremi della distribuzione di frequenza. L’elenco delle strutture da sottoporre al processo di audit della qualità dei dati è pubblicato sul sito PNE, nella sezione “strumenti di audit”.

Problemi simili sono conosciuti da molto tempo. Per esempio il progetto di Ricerca Finalizzata, condotto circa 10 anni fa sotto il coordinamento del compianto Leonardo La Pietra, che sperimentava l’implementazione degli indicatori AHRQ con i dati delle SDO italiane, si è trovato davanti a simili difficoltà. Citiamo un solo passaggio dal report conclusivo: “teoricamente tutte le Regioni inviano i dati al Ministero della Salute con un formato uniforme: in realtà è stata riscontrata una situazione molto articolata, sia dal punto di vista del formato dei file, che dal punto di vista della qualità dei dati (completezza, coerenza interna) che ha richiesto un’azione preliminare di verifica e di interazione con i singoli gestori dei dati,al fine di ottenere un formato quanto più possibile uniforme che consentisse di avviare il calcolo degli indicatori.” (suppl. a “Monitor”, 4 (15),18-55)

Ma anche la studiosa Lisa Iezzoni della Harvard Medical School scriveva nel 1997: “..set di dati derivati dalle schede di dimissione offrono vantaggi sostanziali per la valutazione della qualità. Il limitato contenuto clinico ed i dubbi circa la qualità dei dati, tuttavia, compromettono la loro utilità per questo scopo. Report pubblici sulle prestazioni dei provider, derivati da dati delle schede di dimissione, dovrebbero dare segnali che mettono in guardia contro conclusioni inappropriate tratte da un’unica fonte.” (Iezzoni LI. Assessing quality using administrative data. Ann Intern Med. 1997 Oct 15;127:666–74).

Evidentemente, l’uso del termine “audit clinici ed organizzativi” denota la consapevolezza che siamo ancora lontani dalla situazione descritta come “ideale”; l’uso del termine “audit organizzativo” aggiunge, però, un alone di indeterminatezza non indispensabile al momento attuale (vd. Newsletter del 17.4.2011). Sarebbe più corretto parlare di una verifica della corretta compilazione della documentazione da parte delle aziende.

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