Rendiconti obbligatori sulla qualità e audit clinici: possiamo imparare dall’Inghilterra?

Alcune settimane fa avevamo dato la notizia che il 12/1 scorso sono stati pubblicati i nuovi elenchi per i Quality Accounts in Gran Bretagna. Cosa sono? Sono utili? Che relazione c’è con l’Audit Clinico? Abbiamo cose simili in Italia? O possiamo immaginarle?

(1) I Quality Account sono report annuali scritti che tutte le strutture del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) devono redigere sulla qualità delle cure, li devono consegnare al Ministero e pubblicare su NHS Choices. Questo sito è la principale interfaccia web del NHS con i cittadini e viene a volte -un po’ ingiustamente- paragonato al “Tripadvisor della sanità britannica”. Contiene molto materiale, anche sulle singole organizzazioni, fra cui i report delle visite di accreditamento, i giudizi degli utenti ed i Quality Account.

(2) La parola account denota un rendiconto verso il pubblico, verso i pagatori ed altri stakeholder, nella fattispecie sulla qualità. Da questo termine deriva accountability, il dovere di rendere conto su ciò che si è fatto verso chi ci ha dato l’incarico, ci paga lo stipendio, ci ha messo a disposizione altre risorse (Perraro, Morosini 2003). Al di là della battuta di Indro Montanelli “accountability : parola chiave della democrazia anglosassone. In Italia non è ancora stata tradotta”.. sappiamo che diverse Regioni italiane hanno percorso un approccio di rendicontazione tramite strumenti come il Bilancio di Missione. Verosimilimente i cittadini italiani gradiscono avere la possibilità di informarsi sui livelli di qualità delle cure erogate dalle strutture in cui è stato investito denaro pubblico, soprattutto in un’epoca di Open Data, Freedom of Information Act ecc.

Dall’altra parte, non abbiamo ancora trovato evidenze sull’efficacia dello specifico strumento dei Quality Account in relazione agli outcome; semmai, bisognerebbe ragionare per analogia su quanto sappiamo degli effetti del public reporting (http://wp.me/p5Zhtg-54).

(3) Una parte importante dei Quality Account è costituita da riepiloghi sugli audit clinici nazionali cui ha partecipato la struttura, su quale performance è stata accertata e quali azioni di miglioramento si stanno intraprendendo.

Abbiamo parlato in molti numeri di questa newsletter degli audit clinici nazionali in UK: in poche parole, le strutture sanitarie che vi aderiscono estraggono i dati richiesti su determinate patologie dalla documentazione sanitaria dei propri pazienti. Un organismo centrale (società scientifica, università, ordine professionale) raccoglie questi dati, li analizza e restituisce i risultati. I report sugli audit nazionali sono pubblici e le performance di tutte le strutture possono essere verificate da chiunque. La famosa list del 12/1 comprende le informazioni su tutti gli audit cui il NHS “vorrebbe che le strutture partecipassero”. In verità, la partecipazione ad alcuni di questi è obbligatoria in quanto elemento del contratto fra struttura e pagatore.

Riassumiamo:
– ogni struttura sanitaria del NHS è invitata/obbligata a partecipare ad alcuni audit clinici nazionali,
– ogni anno deve rendere conto dei risultati in un report che viene pubblicato sul sito NHS Choices,
– i risultati degli audit clinici nazionali sono accessibili in chiaro a chiunque.

(4) Tutto questo sembra assomigliare alle iniziative in corso in Italia PNE o Bersaglio, per nominare quelle più conosciute. A nostro avviso c’è, però, un’importante differenza: i dati per i report italiani sono basati su flussi informativi correnti, in primis quello delle schede di dimissione ospedaliera (SDO). E’ noto e documentato da molti anni e in molti paesi che questi dati (cd. administrative data) generalmente non sono dati di buona qualità e non sono stati generati per dare informazioni sulla qualità delle cure. Le strutture sanitarie in Italia si accorgono di carenze, spesso formali, nel processo di redazione-trascrizione-codifica solo quando esce il report… a distanza di molti mesi. Negli audit clinici nazionali britannici è la struttura sanitaria stessa (p.e. l’equivalente dell’ufficio qualità) che esamina le cartelle e ne estrae i dati richiesti; si assume pertanto la responsabilità della qualità dei dati. Data la fonte, gli indicatori del PNE possono essere solo di volume o di esito, mentre gli audit nazionali britannici riportano anche molte variabili di processo. Inoltre, ogni struttura è perfettamente consapevole dei dati che invia, mentre nel PNE i “conti vengono fatti” centralmente, con algoritmi proprietari.

Per esempio, in un ambito clinico come quello dell’Infarto Miocardico, i sistemi italiani rilevano tassi di mortalità e di complicanze, mentre l’audit inglese MINAP riporta anche percentuali di prescrizioni appropriate, di procedure tempestive, di iniziative di prevenzione secondaria.

Le differenze principali sono quindi:
– natura delle variabili: processo+esito in UK, esito in Italia,
– partecipazione attiva all’estrazione dei dati in UK, estrazione centralizzata in Italia.

(5) Il nuovo modello per l’accreditamento delle strutture ospedaliere, redatto da Agenas nel 2015, prevede, per esempio al requisito 1.5:

Fase 1: “vi è evidenza della formalizzazione e diffusione .. di un programma e di procedure (strumenti, modalità e tempi) per la valutazione degli esiti, della qualità delle prestazioni e dei servizi all’interno dei dipartimenti/articolazioni organizzative che includa la definizione di standard di prodotto/percorso organizzativo e dei relativi indicatori di valutazione (volumi, appropriatezza, esiti, ecc).
Fase 2: Le attività di valutazione degli esiti e della qualità delle prestazioni e dei servizi all’interno dei dipartimenti/articolazioni organizzative sono documentate (es.: la presenza di report quantitativi o qualitativi sulla qualità dei servizi) con periodicità almeno annuale.” (pag. 26)

In questo contesto, i sistemi italiani come PNE e Bersaglio hanno avuto ed hanno tuttora la funzione di sensibilizzare professionisti e manager alla cultura del dato, della misurazione e del confronto. Ora ci sarebbe ampio spazio per la creazione di strumenti (simili agli audit nazionali britannici) con un maggior coinvolgimento dei clinici stessi.

Approfondimenti:
– sui quality account
http://www.nhs.uk/aboutNHSChoices/professionals/healthandcareprofessionals/quality-accounts/Pages/about-quality-accounts.aspx

FAQ: https://www.gov.uk/government/news/frequently-asked-questions-about-quality-accounts

Toolkit: https://www.gov.uk/government/publications/quality-accounts-toolkit-2010-11

List 2016: http://www.hqip.org.uk/news-events/news/quality-accounts-list-2016-17-launch/

una voce critica: http://www.bmj.com/content/342/bmj.d91.long

– sull’accountability

Morosini P, Perraro F. Enciclopedia della Gestione di Qualità in Sanità. 2nd ed. Torino: Centro Scientifico Editore; 2003. 290 p.

Kazandjian VA, Wienand U. Gli indicatori sono utili al miglioramento della qualità e della sicurezza ? Tendenze Nuove. 2008;nuova serie(5):575–90.

– sugli audit clinici nazionali:

in questo blog: http://wp.me/p5Zhtg-4h

Black N, Nossiter J. Reporting national clinical audits in Quality Accounts. Brit J Healthcare Management. 2011;17:75–9.

– un esempio di audit clinico nazionale: http://www.ucl.ac.uk/nicor/audits/minap/reports

– un esempio come si presenta un ospedale su NHS Choices (Guy’s and St. Thomas’ di Londra): http://www.nhs.uk/Services/Trusts/Overview/DefaultView.aspx?id=1629

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