Clinical Audit Summit a Londra: audit isn’t sexy (?)

Nel corso degli ultimi 10 anni molto è cambiato nei contenuti e nel contesto di questo evento. Quest’anno il numero degli iscritti era basso (57), ben lontano dalla partecipazione di centinaia di persone negli anni 2009-2011. Un motivo per questo è forse da ricercare nel prezzo piuttosto elevato per l’iscrizione e nel fatto che HQIP organizza un altro evento in autunno, gratuito per gli operatori del NHS.
La conferenza era presieduta da Carl Walker di Leicester, chairman di un network nazionale inglese (NQICAN) che a sua volta collega 14 organizzazioni di professionisti della qualità in sanità.  http://www.nqican.org.uk/

La relazione di maggiore importanza istituzionale era quella di Richard Arnold del National Medical Directorate di NHS England che ha messo chiaramente in evidenza le priorità: Audit Nazionali (NCA) e Quality Accounts.

Gli NCA sono una metodologia praticamente sconosciuta in Italia: in sostanza, le strutture sanitarie aderenti raccolgono dati su determinate patologie dalla documentazione sanitaria dei propri pazienti. Un organismo centrale (società scientifica, università, ordine professionale) li raccoglie ed analizza e restituisce i risultati, spesso pubblicamente.
Per Arnold i  NCA dovranno essere semplificati, per esempio 6 audit in ambito cardiologico saranno unificati, negli NCA dovranno essere comprese le raccomandazioni di NICE e la mole di dati da raccogliere dovrà diminuire. Aumenterà l’attenzione all’ambito della salute mentale. Il contratto con il quale NHS ha incaricato HQIP per la committenza degli audit scadrà nel 2018 e sarà rimesso a gara. La presentazione di Arnold come tutte le altre si trova qua:
http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/presentations/

I Quality Accounts sono report annuali scritti che tutte le strutture del NHS devono redigere sulla qualità delle cure, li devono consegnare al Ministero e pubblicare su NHS Choices. Una parte importante dei Quality Account è costituita da riepiloghi sugli audit clinici nazionali cui ha partecipato la struttura, su quale performance è stata accertata e quali azioni di miglioramento si stanno intraprendendo.

Un’altra relazione istituzionale era quella di Sophie Maria Stevens della Care Quality Commission. Questa organizzazione è diventata di fatto l’organismo accreditante (indipendent regulator) per l’assistenza sanitaria e quella sociale in Inghilterra, non UK !  I valori fondanti sono: “Safe, effective, caring, responsive to people’s need, well-led”. Dal website può essere scaricato anche il volume “The state of care in NHS acute hospitals” che su 102 pagine rende conto dell’operato di 3 anni di visite ispettive.

A pagina 26 del report viene reso conto anche dello stato d’arte degli audit clinici:
“In generale, i servizi comprendono l’importanza di utilizzare linee guida evidence-based per garantire che i pazienti ricevano indagini e trattamenti più efficaci. Tuttavia, abbiamo trovato situazioni in cui le linee guida non erano aggiornate o meno prontamente disponibili per il personale in prima linea.
Audit per verificare se le linee guida vengano seguite sono ora ampiamente intrapresi. Dove sono utilizzati in modo efficace, sono uno strumento importante per il miglioramento della qualità. Nel settore dei servizi che hanno richiesto il miglioramento o erano inadeguati per l’efficacia, gli audit sono stati in genere mal pianificati o inefficaci. Inoltre, non ci sono stati abbastanza re-audit per confermare che ci sono stati miglioramenti. Troppi audit sono stati pianificati intorno alle esigenze professionali del personale, per la loro formazione o per l’accreditamento professionale, piuttosto che essere una priorità per migliorare la cura dei pazienti. Essi spesso non coinvolgono tutto il team clinico multidisciplinare.
Tutti i servizi dovrebbero misurare i loro risultati clinici e confrontarli con ciò che ci si aspetta da servizi simili altrove. La maggior parte dei servizi ora contribuisce ad audit nazionali, ad esempio ICNARC e, MINAP, audit sull’ictus e sulla frattura di femore. Questi audit sono stati potenti fattori di miglioramento del servizio. Servizi, che non avessero un audit nazionale in atto, erano spesso meno in grado di dimostrare che essi sono stessero raggiungendo risultati soddisfacenti per i loro pazienti. Al contrario, i servizi con audit nazionali consolidati sono stati spesso in grado di dimostrare che hanno ottenuto risultati buoni o eccellenti.” CQC lavora in contatto con HQIP, per individuare gli indicatori principali che possano delineare la performance delle strutture da visitare, rileva questi dati dagli audit nazionali, prima della visita ed effettua anche un risk-adjustment.
Per gli appassionati dell’accreditamento può essere interessante “Our next phase of regulation”, su cui la consultazione pubblica si è conclusa pochi giorni fa.
http://www.cqc.org.uk/content/our-next-phase-regulation

La situazione attuale dell’Audit Clinico in Inghilterra
Riassumendo, si può sintetizzare il contesto istituzionale così:
– NHS England costituisce l’organo di governo del servizio sanitario in Inghilterra,
– HQIP, organismo indipendente, ha un mandato dal NHS per gestire gli audit nazionali
– singole istituzioni (istituti universitari e di ricerca, società scientifiche, ecc.) gestiscono singoli audit nazionali
– le strutture sanitarie partecipano agli audit nazionali, conferiscono i dati, ricevono feedback e rendono pubblici i risultati
– CQC è un organismo accreditante che usa per la valutazione delle strutture anche i risultati degli audit.

Difatti, gli audit clinici locali (uguali a quelli che conosciamo in Italia) non sono stati oggetto di interesse nel convegno. Va rilevato, però, che alcuni speaker relazionavano su software utili a gestire la enorme mole di audit locali nelle proprie strutture: si parlava di 300 – 400 audit in atto per un trust confrontabili con le grandi aziende ospedaliere nostre. Cercheremo di capire meglio se si parla poco di audit locali perché fanno ormai parte della routine quotidiana o perché vengono ritenuti meno effici o utili.

Da un punto di vista metodologico due aspetti menzionati durante il convegno sembrano innovativi:
– alcuni relatori hanno messo in evidenza l’utilità dell’uso delle carte di controllo, partendo dalle run charts,
– molti colleghi confermano che le preoccupazioni maggiori continuano ad esserci per la fase delle azioni di miglioramento; la maggior parte degli audit che non vanno a buon fine, si arenano in quella fase.

Di questo trattava anche il contributo di Rammya Mathew “Audit isn’t sexy” del Novembre scorso sul blog del Royal College of Physicians di Londra. Una delle conclusioni della Mathew sembra riassumere il messagio del summit: “In fact, audit and quality improvement complement each other – how do you know where to focus your improvement efforts if you don’t know how you are doing in the first place?”
https://www.rcplondon.ac.uk/news/clinical-audit-its-way-out

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