Misurare la Sicurezza delle Cure – un Workshop a Ferrara

Si è tenuto il 31 Marzo a Ferrara un workshop sugli Indicatori di Safety: “Misurare la sicurezza delle cure” (vd. qua il razionale ed il programma del convegno), organizzato dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, dalla Regione Emilia-Romagna e patrocinato da Agenas. La grande partecipazione (più di 200 iscritti) testimonia l’interesse per l’argomento.

Maria Luisa Moro e Anselmo Campagna della Regione Emilia-Romagna hanno presieduto la sessione plenaria, Barbara Labella (Agenas) ed Ottavio Nicastro (Agenzia Sanitaria E-R) hanno illustrato gli approcci ed i prossimi passi nella raccolta ed elaborazione dei dati in tema di Patient Safety, puntando entrambi sulla strategia del record linkage.

Come avevamo scritto nell’ annuncio del 1.3.2017, indicatori su tematiche come queste pongono degli interrogativi metodologici particolari, legati alla bassa numerosità dei casi al numeratore, ai larghi intervalli di confidenza, alla qualità della codifica e del dato in genere. Se vengono usati su larga scala, per esempio confrontando interi paesi fra di loro, la numerosità può risultare sufficiente; man mano che passiamo al confronto fra regioni o persino fra singole strutture, questi problemi peseranno sempre più fino al punto da dare “immagini troppo sfocate” che diventano poco utilizzabili nella pratica.

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Clinical Audit Summit a Londra: audit isn’t sexy (?)

Nel corso degli ultimi 10 anni molto è cambiato nei contenuti e nel contesto di questo evento. Quest’anno il numero degli iscritti era basso (57), ben lontano dalla partecipazione di centinaia di persone negli anni 2009-2011. Un motivo per questo è forse da ricercare nel prezzo piuttosto elevato per l’iscrizione e nel fatto che HQIP organizza un altro evento in autunno, gratuito per gli operatori del NHS.
La conferenza era presieduta da Carl Walker di Leicester, chairman di un network nazionale inglese (NQICAN) che a sua volta collega 14 organizzazioni di professionisti della qualità in sanità.  http://www.nqican.org.uk/

La relazione di maggiore importanza istituzionale era quella di Richard Arnold del National Medical Directorate di NHS England che ha messo chiaramente in evidenza le priorità: Audit Nazionali (NCA) e Quality Accounts.

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Gli indicatori sulla sicurezza dei pazienti possono essere usati per governare i processi clinici ?

Se pensiamo alla cassetta degli attrezzi per la “Gestione del Rischio Clinico”, ci verranno in mente la Root Cause Analysis, la FMEA-FMECA, l’Incident Reporting, ma probabilmente non gli indicatori costruiti su flussi informativi correnti. Eppure, andrebbe ricordato che gli indicatori sulla sicurezza hanno una lunga storia: quando nacque negli anni ’80 il set della Maryland Hospital Association (che poi sarebbe diventato l’International Quality Indicator Project), i primi indicatori sulla qualità delle cure erano: infezioni da device in terapia intensiva, infezioni del sito chirurgico, antibiotico-profilassi in chirurgia, ecc. Fra l’altro, l’ideatore del sistema, Vahé Kazandjian, scrisse anche un paper, conosciuto a pochi, “Being safe is not different from being right” (2004).

Nei primi anni 2000 l’agenzia statunitense AHRQ, creò un set di indicatori chiamati “Patient Safety Indicators” (PSI) e sviluppò gli algoritmi per estrarre i dati da flussi informativi correnti, che tutt’ora sono disponibili sul sito.

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Qual è la situazione dell’Audit Clinico in Gran Bretagna oggi ?

La Newsletter sull’Audit Clinico dal 2011 ha regolarmente riferito del convegno annuale che si tiene da 16 anni in Febbraio o Marzo a Londra.
Il contesto è fortemente cambiato in questi anni, come Tracy Ruthven ha sottolineato, cercando di ripercorrere i 10 anni trascorsi da un appello di Sir Liam Donaldson (conosciuto a molti per un importante paper sulla Clinical Governance e come chairman della World Alliance for Patient Safety): “l’Audit Clinico da rinforzi a coloro che erogano i servizi per migliorarli.. io sono convinto che l’audit si rivelerà prezioso nel dare garanzia che noi forniamo servizi clinici eccellenti e di alto valore.” Negli anni 2006-2009 si è parlato molto di una “re-invigoration” dell’Audit Clinico il quale si trovava in una fase di stasi.
A tutt’oggi la maggior parte degli addetti (circa 80%) ritiene che gli audit locali siano più efficaci per il miglioramento della qualità di quelli nazionali (NCA), ma questi ultimi stanno assumendo sempre più importanza. Il loro numero (34) è un po’ meno pletorico rispetto ad un paio di anni fa, vi è ora un processo di selezione delle tematiche per i quali vengono promossi NCA, ma dall’altra parte – da circa 1 anno – esiste uno stretto legame fra le visite ispettive della Care Quality Commission (CQC) ed i risultati che una singola struttura sanitaria ha raggiunto nei NCA. Sundeep Thusu della CQC ha sottolineato che un ospedale potrebbe anche non partecipare ad un NCA, ma deve motivare la decisione e disporre di validi strumenti sostitutivi. Il costo globale dei NCA è di 15.3 milioni di sterline/anno, i promotori ora vengono selezionati con gara europea. E’ stata messa a disposizione persino una piccola guida per le strutture su come presentare i risultati raggiunti al pubblico. I NCA ritenuti più validi dagli addetti ai lavori sono: il “Sentinel Stroke National Audit Programme”, il “Myocardial Ischaemia National Audit Project”, quello sul Parkinson e quelli del College of Emergency Medicine.
La Commissione Consultiva Nazionale (NAGCAE) nel proprio report del 2008-9 nomina 12 volte gli audit nazionali e 3 volte quelli locali, nell’ultimo la proporzione è invece di 21:0.
Mandy Smith dell’organismo nazionale HQIP ha analizzato in dettaglio il contratto standard fra i committenti a livello locale e gli erogatori delle prestazioni sanitarie, ciò che in Italia si chiama “contratto di fornitura”. Questo contratto prevede che le strutture sanitarie devono partecipare ai NCA e rendere pubblici i risultati conseguiti (artt. 26.1.2 e .3). I committenti, da parte loro, devono sorvegliare che i risultati dei NCA vengano davvero utilizzati per il miglioramento della qualità a livello locale.
L’impressione globale è quella che i colleghi britannici escano da un’era degli audit nati dal basso e che prendano più forza i determinanti esterni, più o meno cogenti: la CQC, il contratto con il committente e l’obbligo di rendicontare annualmente con i “Quality Account”.

Resoconto del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/news/clinical-audit-for-improvement-2016-news-and-updates-from-the-conference
Altre slide del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/presentations/
Guida sulla presentazione dei risultati: http://www.hqip.org.uk/resources/reporting-for-impact/

Pubblicazioni citate di Liam Donaldson:
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ. 4 luglio 1998; 317(7150):61–5.
Prefazione a: Keane MG, Low CS, Dhamija B, Ghosh R. Clinical audit for doctors. Nottingham: Developmedica; 2009.

Novità sui PDTA, anche per l’Italia

Si è tenuto, negli ultimi giorni di Ottobre, a Reggio Emilia, un evento doppio sui Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA): una giornata di convegno in lingua italiana, e due giornate di congresso internazionale dell’E-P-A (European Pathway Association). E-P-A è un organismo internazionale no-profit, formato da organizzazioni sanitarie, gruppi di utenti, istituzioni accademiche e professionisti che lavorano in favore dello sviluppo, dell’implementazione e della valutazione dei PDTA.

Sia a livello nazionale che internazionale pare esserci un riconoscimento piuttosto consolidato dei PDTA come “nuovo paradigma di organizzazione dei servizi” (Ripa di Meana), “best care at lower cost” (Deales), “strumento di integrazione tra i servizi” (Annichiarico), “strongly evidence-based complex intervention” (Sermeus). Anche la Cochrane Review 006632 attribuisce ai PDTA una riduzione della durata della degenza, una diminuzione dei costi e delle complicanze per alcuni interventi chirurgici.

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I requisiti per audit nazionali sembrano praticabili, ma raramente sono soddisfatti (in Inghilterra). Come ne uscirebbero i sistemi di PNE e “Bersaglio” ?

La seconda parte del Workshop sull’Audit Clinico a Doha era dedicata ai National Clinical Audits (NCA). Si tratta di una metodologia praticamente sconosciuta in Italia, della quale abbiamo riferito periodicamente dalla Newsletter dell’Aprile 2011 in poi. In sostanza, le strutture sanitarie che aderiscono ai NCA raccolgono dati su determinate patologie dalla documentazione sanitaria dei propri pazienti. Un organismo centrale (Società Scientifica, Università, Ordine Professionale) li raccoglie ed analizza e restituisce i risultati, spesso pubblicamente. Black & Nossiter scrivevano nel 2011: “La partecipazione media è del 69%. La qualità della raccolta dati non sembra sempre garantita. Molti trust non riportano alcun esempio di miglioramento che sia scaturito dalla partecipazione agli Audit Nazionali, e quelli indicati sono spesso generici… Il rischio di questo tipo di approccio sembra essere quello di una gigantesca raccolta dati che occupa molto tempo agli uffici locali senza dare veri stimoli per il miglioramento.”

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Eventi e corsi di formazione internazionali nell’autunno 2015

Isqua: dal 4 al 7 Ottobre si terrà la 32.a Conferenza dell’International Society for Quality in Healthcare, a Doha (Quatar), con il titolo “Building Quality and Safety into the Healthcare System”. I focus tematici sono “Sicurezza dei pazienti” e “Patient Centered Medicine”, con alcuni relatori di primo livello internazionale. Nella giornata del 4 Ottobre, fra gli eventi pre-conference è previsto un Workshop “Clinical Audit as a quality improvement process – Lessons from different countries”, con contributi dall’UK, Olanda, Australia, Italia e Botswana.
http://www.isqua.org/Events/doha-2015

Healthcare Conferences UK: nei programmi attuali di questo provider non è più previsto l’abituale convegno di Febbraio sull’Audit Clinico a Londra. Si terrà, invece, il 7 Ottobre a Manchester un convegno con l’abituale titolo “Clinical Audit for Improvement” e dal sottotitolo “Monitoring and Improving Quality through the effective use of Clinical Audit”. Le sessioni plenarie trattano sia Audit Nazionali (NCA) che locali, in tutti gli aspetti interessanti.
http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/clinical-audit-for-improvement-healthcare

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Isqua: Conclusa la conferenza 2014 a Rio, prevista 2015 a Doha

– Isqua: si è conclusa in Ottobre la 31.a conferenza dell’International Society for Quality in Healthcare a Rio de Janeiro. Sul sito dell’Isqua è disponibile una documentazione pressochè completa, con filmati delle relazioni, slide delle presentazioni, abstract di interventi e poster:
http://www.isqua.org/conference/rio-de-janeiro-2014/post-conference—rio-de-janeiro
Abbiamo trovato solo un contributo relativo all’Audit Clinico in senso stretto:
. The Use Of The N95 Respirator For The Prevention Of Mycobacterium Tuberculosis (MTB) Transmission: A Clinical Audit At Nyangabgwe Referral Hospital, Botswana, di Tiny K.Masupe e Mpho Selemogo, Gothusang Tawana (Clinical Audit Office, University of Botswana School of Medicine, Gaborone, Botswana).
La prossima conferenza dell’Isqua si terrà dal 4 al 7 Ottobre a Doha, Quatar. Abstract di proposte possono essere inviate entro il 12.2.2015

9. Workshop Italiano a Senigallia – Settembre 2014

L’Azienda Sanitaria Unica Regionale delle Marche (ASUR) ha organizzato il Workshop Italiano di quest’anno, a Senigallia. Inizialmente (e ritualmente) pianificata per il mese di Giugno, la data è stata spostata a causa dell’alluvione che aveva colpito Senigallia il 3 Maggio 2014.
Dal 2005 un gruppo di aziende sanitarie italiane si era posta l’obiettivo di introdurre l’Audit Clinico come pratica sistematica nella routine lavorativa dei clinici e di integrare questa metodologia nei proprio sistemi qualità. All’interno di questo progetto erano nati dal 2006, in maniera spontanea, incontri fra le aziende interessate allo sviluppo ed impiego di questo metodo, chiamati “Workshop Italiano sull’Audit Clinico”, che si svolgono ogni anno in una località diversa (Ferrara, Roma, Crema, Bertinoro, Perugia, Bologna). Il workshop 2014 ha avuto luogo nella bella sala convegni “Finis Africae” sulle colline sopra la città marchigiana.

“I focus tematici riguardavano l’applicazione dell’Audit Clinico ai Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e il legame fra Indicatori di Performance Clinica, in particolare Programma Nazionale Esiti (PNE), e Audit Clinico. Entrambi questi temi sono di particolare importanza in questo momento del SSN; i PDTA rappresentano un importante strumento a disposizione delle Aziende Sanitarie per coniugare efficacia clinica, organizzazione e corretto utilizzo delle risorse ed hanno spesso il loro punto debole nella effettiva capacità di verificarne l’effettiva implementazione. Il PNE negli ultimi anni si è consolidato e sviluppato impegnando Regioni e Aziende nella discussione sui propri risultati in termini di esito. Come noto l’utilizzo dei dati del PNE dovrebbe essere finalizzato alla realizzazione di audit clinici e di azioni di miglioramento delle performance.” (dal programma del workshop)

L’impegno del sistema sanitario regionale sugli strumenti del governo clinico è stato enfatizzato dal Direttore Generale dell’ASUR, Gianni Genga, e sottolineato dal fatto che i moderatori della giornata erano i 4 Direttori Sanitari delle strutture sanitarie marchigiane.

La prima relazione era di Rosetta Cardone (Ufficio III del Ministero Salute), la quale era già stata relatrice in precedenti workshop. Ha ripercorso l’iter dell’audit clinico nelle attività del Ministero e del legislatore in questi ultimi anni, dal Piano Sanitario Nazionale del 2006 al Patto per la Salute 2014 (“sistema adeguato di valutazione della qualità e monitoraggio costante”), dal Regolamento “ex-Balduzzi” alla nuova Disciplina sull’Accreditamento, per arrivare ai numeri impressionanti della Formazione a Distanza.
Il Regolamento “Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera, ..” (vd. anche newsletter 17-18-19) prevede al punto 4.7. che le strutture debbano “adottare procedure di controllo e di auditing clinico ed organizzativo per prevenire fenomeni opportunisti di selezione dei pazienti e/o di inappropriatezza, prevedendo le relative misure sanzionatorie.” Analoga prescrizione troviamo al punto 5.3.
Il 20 Dicembre 2012 è stata siglato una intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sul documento recante “Disciplina per la revisione della normativa dell’accreditamento”. Questa intesa tende a soddisfare, soprattutto, i dettami della Direttiva 2011/24/UE del Parlamento e del Consiglio Europeo del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza transfrontaliera. A tale scopo era stato istituito un tavolo tecnico che ha elaborato i requisiti contenuto nel documento (cd. “tavolo TRAC”). Non si tratta direttamente di requisiti per l’accreditamento delle strutture (che è competenza delle Regioni), ma di requisiti di cui le singole Regioni dovranno tenere conto nei propri modelli di accreditamento.
L’Audit Clinico compare ben 5 volte, fra cui al requisito 1.5.: “Le Regioni e le Province Autonome, all’interno dei propri sistemi di autorizzazione/accreditamento, verificano la corrispondenza al requisito sopraindicato tramite: …l’impiego di strumenti di valutazione scientificamente riconosciuti quali audit clinico, misurazione di aderenza alle linee guida, verifiche specifiche quali controlli di qualità e verifiche esterne di qualità, mortality & morbidity review.”
Infine, Rosetta Cardone presentava i dati sulla FAD “Audit Clinico”, sul sito “FADinMED”: a Novembre 2013 ben 77.308 professionisti avevano completato l’iter formativo, fra cui 19.000 medici e 55.000 infermieri.
Da segnalare anche le iniziative di alcuni ordini professionali che accompagnano il Corso FAD con incontri in aula, come l’Ordine dei Medici di Reggio Emilia.
Per approfondire:
http://www.statoregioni.it/testo_print.asp?idprov=11387&iddoc=38829&tipoDoc=18
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_1694_listaFile_itemName_1_file.pdf
http://www.fadinmed.it/

Massimiliano Panella, attuale Presidente della European Pathway Association, ha articolato il concetto dei PDTA come “intervento complesso per prendere decisioni ed organizzare in modo condiviso l’assistenza di un ben definito gruppo di pazienti in un intervallo
di tempo precisato. Le caratteristiche che definiscono i percorsi includono:
– la definizione esplicita degli obiettivi e degli elementi chiave dell’assistenza basati su evidenze, best practice e aspettative del paziente;
– la facilitazione di comunicazione, coordinamento dei ruoli, e messa in sequenza delle attività di team assistenziali multidisciplinari, pazienti e famigliari;
– la documentazione, il monitoraggio e la valutazione degli scostamenti e degli outcome;
– l’identificazione delle appropriate risorse.”
L’audit clinico è lo strumento di eccellenza per valutare il funzionamento del PDTA, ovvero analizzare i cd. “scostamenti”.
Lo studio “ECP” (European Quality of Care Pathway) ha messo in evidenza che le 4 chiavi di successo per un PDTA sono: feedback sulla performance attuale, un set di interventi di provata efficacia, capacità di teamwork, la metodologia di sviluppo e implementazione.
Per approfondire: http://www.e-p-a.org/index2.html

Marina Fratini, che ha lavorato a lungo nell’Agenzia Sanitaria della Regione Marche, ha illustrato la metodologia dell’audit clinico su PDTA, sviluppata e applicata nella Regione. Per lei il punto cruciale per il successo o insuccesso di un PDTA sta proprio nel monitoraggio, i team che conducono Audit sui PDTA non possono prescindere dall’applicare una corretta metodologia.
Per approfondire:
-Davis M, Rodger S, Rudolf M, Hughes M, Lip GYH, Guideline Development Group for the NICE clinical guideline for the management of atrial fibrillation. Patient care pathway, implementation and audit criteria for patients with atrial fibrillation. Heart. 2007 Jan;93(1):48–52.
-Pearce, Mary. Guide to Carrying Out Clinical Audits on the Implementation of Care Pathways. 2nd ed. London, UK: HQIP; 2011. 25 p.
http://www.hqip.org.uk/assets/LQIT-uploads/Guidance-0212/HQIP-CA-PD-031-230212-Guide-to-carrying-out-clinical-audits-on-the-implementation-of-care-pathways.pdf

Alberto Deales, organizzatore del Workshop 2014, ha fatto una revisione della propria decennale esperienza sui PDTA nella Regione Marche, che nel Piano Sanitario Regionale 2003-2006 aveva già deciso che “sarà impegno della Regione promuovere la messa a rete dei percorsi assistenziali per patologie/condizioni rilevanti (infarto miocardico acuto, frattura del femore, ictus, percorso nascita, nefropatie croniche, gravi insufficienze respiratorie),mediante la condivisione e l’adozione degli stessi su tutto il territorio regionale.” Fra i punti di forza è da elencare senz’altro la condivisione del metodo con i professionisti, fra i rischi quello della “informatizzazione precipitosa” (un registro informatico non sostituisce un audit). Criticità ricorrente era costituita nella raccolta dati nei punti di passaggio del percorso assistenziale (PS,Cardiologia, Emodinamica)

Antonio Frassoldati, primario di Oncologia Medica a Ferrara, ha presentato i risultati di un audit clinico sul PDTA “Tumore del polmone”, condotto a Ferrara sui primi 120 pazienti entrati nel percorso nel 2012. I dati testimoniano il valore del PDTA, in grado di offrire una risposta efficace al problema di salute mediante il coinvolgimento di tutti i professionisti coinvolti nella gestione del tumore polmonare, e nel contempo di far sentire il paziente al centro di un sistema che ruota intorno a lui, fornendo risposte adeguate e coordinate. Nessun paziente ha, infatti, abbandonato spontaneamente il PDTA, a testimonianza della percezione di un servizio di elevata qualità.

Danilo Orlandini, del Centro di documentazione per il Governo Clinico delle Aziende Sanitarie della Provincia di Reggio Emilia, proponeva di coniugare il mondo dell’EBM con quello delle norme ISO. In particolare, egli sosteneva che la implementazione di un PDTA possa offire la miglior assistenza possibile ai cittadini e perciò essere certificata come “qualità di prodotto”, non come qualità di sistema (come siamo abituati dalla ISO 9001). La UNI CEI EN ISO/IEC 17065:2012 “Requisiti per organismi che certificano prodotti, processi e servizi” definisce
-1. che il termine “prodotto” può essere inteso come “processo” e “servizio” …
– 3.8 che il requisito di prodotto si riferisce direttamente ad un prodotto, specificato in norme o in altri documenti normativi identificati dallo schema di certificazione. (I requisiti di prodotto possono essere specificati in documenti normativi quali regolamenti, norme e specifiche tecniche).
– 7.1.3 Se sono richieste spiegazioni riguardo l’applicazione di questi documenti (vedere punto 7.1.2) per uno specifico schema di certificazione, esse devono essere formulate da parte di persone (esperti tecnici) o di comitati pertinenti ed imparziali, che possiedano la competenza tecnica necessaria, e devono essere rese disponibili, su richiesta, dall’organismo di certificazione.
Per approfondire:
Vanhaecht K, De Witte K, Depreitere R, Sermeus W. Clinical pathway audit tools: a systematic review. J Nurs Manag. 2006 Oct;14(7):529–37.

Marina Davoli, di Agenas dirige da pochi mesi il Programma Nazionale Esiti, dopo l’uscita di Carlo Perucci. Il suo intervento era incentrato sulle difficoltà che, dopo 3 anni di implementazione del progetto (ora “programma”) stanno persistendo:
– i dati di partenza sono in buona parte quelli del flusso informativo SDO, quindi dati non immessi con lo scopo di misurazione della qualità e non sempre di buona qualità;
– non di rado si verificano comportamenti opportunistici nella codifica SDO da parte di strutture che si vedono messe in cattiva luce dalla pubblicazione dei dati;
– l’atteggiamento dei media è quello tipico del “blaming and shaming”.
“I dati del PNE sono segnali di allerta, di supporto alle Regioni e alle aziende per avviare i processi di audit sulla qualità dei dati, clinici e organizzativi, finalizzati al miglioramento dell’efficacia e dell’equità del SSN. Gli audit sono utili e necessari, anche per le strutture che hanno esiti favorevoli, sia perché anche in questi casi possono esserci degli errori sia per individuare esempi di buone pratiche” (da un’intervista con Quotidiano Sanità)
Agenas promuoverà ora delle iniziative di “audit clinico-organizzativi”, finalizzati soprattutto al miglioramento della qualità dei dati. Il corso FAD, sempre su “FADinMED” è stato frequentato da 65.000 professionisti.
Per approfondire: http://www.quotidianosanita.it/stampa_articolo.php?approfondimento_id=5537

Joscelin Miles, giovane collaboratrice del “Clinical Effectiveness Department” del King’s College Hospital (KCH) era l’ospite straniera di questa edizione del workshop. Avevamo parlato del suo lavoro nella newsletter 24. Nel Regno Unito ad oggi ci sono ben 62 “Audit Nazionali” (NCA), enormi raccolte dati che intendono mettere a confronto tutte le strutture britanniche su variabili di processo e di esito per specifiche patologie (per esempio “National Sentinel Stroke Audit” sull’ictus, “UK Parkinson’s Audit ” sul morbo di Parkinson ecc.). La sfida e la fatica per le strutture sanitarie britanniche sta nella capacità di utilizzare i risultati a fini di miglioramento interno. La comunicazione fra i gestori degli audit nazionali ed i singoli ospedali è in genere povera e non tutti i criteri dei NCA sono basati sulle evidenze.
D’altra parte, la qualità metodologica è generalmente migliore rispetto agli audit locali, i clinici sono più motivati dal confronto con il livello nazionale, i risultati sono trasparenti per il pubblico.
Il processo disegnato dal Clinical Effectiveness Department prevede che i risultati di ogni NCA vengano presentati con una modulistica standardizzata al livello di dipartimento prima, e a livello di ospedale poi, con tempi predefiniti. In questi passaggi viene chiaramente identificato il posizionamento del KCH rispetto alla media nazionale ed all’eventuale gruppo dei “peer”, ovvero strutture simili e confrontabili. Ad ogni criticità emersa corrisponde un piano di miglioramento, da implementare con tempi altrettanto predefiniti. Joscelin Miles, oltre alle slide, ha messo a disposizione dei colleghi italiani anche buona parte dei format, che possono essere richiesti a wnnlch@unife.it

Riccardo Tartaglia e Tommaso Bellandi hanno proposto un approccio interessante nel campo della sicurezza dei pazienti. Ne parleremo in una delle prossime newsletter.

Ulrich Wienand ha ripreso una tematica già toccata da Nancy Dixon nel Workshop del 2013: perché è così difficile passare dai risultati dell’audit alle azioni di miglioramento ? Anche a livello internazionale solo una parte minore degli audit raggiunge la implementazione del miglioramento e la ri-valutazione della situazione dopo. Si possono individuare alcune cause, insite spesso nella progettazione non perfetta dell’audit: la confusione fra audit e studi osservazionali, la mancata chiarezza sul mandato conferito al team dell’audit, la (errata) convinzione che una presentazione dei dati possa cambiare il comportamento dei professionisti e, infine, l’impostazione di un audit solo su criteri di risultato.

Durante il workshop è stato molto discussa la importanza della qualità dei dati, sia livello di audit locale, che a livello di registri regionale e a livello nazionale (PNE).

Clinical Audit for improvement – London Febbraio 2014

Si è tenuto a Londra il 14.o Convegno “Clinical Audit for Improvement” (il titolo è cambiato leggermente nel corso degli anni), nei giorni 26 e 27 Febbraio. La location era la stessa del 2013, il numero dei partecipanti si era ridotto in maniera significativa: 64 iscritti cui bisogna aggiungere un numero cospicuo di relatori ed espositori.
Già il primo relatore, Richard Arnold di NHS England, rilanciava fortemente gli audit nazionali: devono essere allineati con le priorità del NHS e con altre attività nazionali e devono considerare il value for money. Per Arnold gli audit rappresentano uno di 7 elementi del Quality Framework: chiarire (Nice), misurare (audit), pubblicare (quality accounts), gratificare, leadership, innovare, tutelare.
Mandy Smith di HQIP annunciava una completa revisione del ricco materiale di supporto (almeno 30 documenti) che ora saranno più coerenti fra di loro. Verrà rivisto il documento “Criteria and Indicators”, peraltro tradotto anche in italiano:
http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/audit-clinico/Criteri_buon_audit.pdf
Il contratto standard del NHS con le strutture sanitarie prevede ora: (a) la partecipazione obbligatoria ad audit nazionali, (b) la implementazione delle raccomandazioni, (c) la fornitura dei dati a livello di singolo medico.
Cormac Kelly, ortopedico e clinical lead for audit, parlava di 12 anni di esperienze, focalizzando l’attenzione soprattutto sull’action plan, termine ricorrente durante il convegno. A suo avviso gli action plan sono:
– poco top-down
– poco legati al risk management
– poco legati alle “vere” esigenze (real issues) delle strutture
– poco supportati da input dei pazienti
-poco valutati con aiuto statistico.
Interessante anche OICAN: Orthopaedic International Clinical Audit Network. http://www.oican.org/
A dire poco sorprendente l’intervento di Sir Mike Richards, Chief Inspector della Care Quality Commission da Luglio 2013. L’obiettivo del CQC è quello di ispezionare entro Dicembre 2015 tutti gli ospedali britannici, valutando 8 aree cliniche (Emergenza, Medica, Chirurgica, Critical care, Maternità, Pediatria, End of Life, Ambulatori). I team di visita sono composti da circa 30 persone, le visite possono essere annunciate e non annunciate. Manca qualsiasi riferimento teorico e metodologico per questo tipo di visite, non c’è formazione dei valutatori. Gli audit clinici (soprattutto nazionali) vengono presi in esame per valutare aspetti diefficacia e per redigere performance rankings.
La seconda giornata veniva aperta dall’intervento di Val Moore del NICE che presentava i Quality Standards: http://www.nice.org.uk/guidance/qualitystandards/qualitystandards.jsp
“Laddove possono, i quality standards aiuteranno a costruire futuri audit nazionali”.
Nick Black, che parlava subito dopo, rinforzava il messaggio: “nei nuovi audit nazionali gli standard di NICE devono essere in cima.”
L’atteso intervento di Danny Keenan, Medical Director di HQIP, verteva anch’esso sugli audit nazionali, al momento sono attivi ben 54, di cui 34 con finanziamento pubblico. “Siamo i campioni mondiali negli nazionali!” Keenan definiva anche i criteri di priorità per futuri audit nazionali:
– efficacia (evitare decessi prematuri, aumentare la qualità della vita, aiutare la ripresa dopo eventi traumatici o di malattia)
– esperienza positiva delle cure da parte dei pazienti
– sicurezza (strutture sicure, protezione da danni evitabili).
Lo stesso Keenan si è dichiarato anche fautore della pubblicazione dei dati di outcome per singoli chirurghi.
Nell’atrio del convegno, fra gli altri erano presenti stand di HQQ, CASC e NICE. Quest’ultimo presentava nuovamente i “Clinical Audit Tools”, la cui sola elencazione prende ormai 22 pagine. Un’introduzione al loro uso si trova qua: http://www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/clinicalaudit.jsp
Altri resoconti del convegno londinese:
Twitter: #clinicalaudit2014
CASC: http://www.clinicalauditsupport.com/newsletter/2014_3.html

8. Workshop Italiano sull’Audit Clinico – Ferrara Settembre 2013

8.o Workshop Italiano sull’Audit Clinico

Nel 2005, all’interno di un progetto aziendale ferrarese, era nato, in maniera spontanea, un incontro fra aziende sanitarie interessate allo sviluppo ed impiego dell’audit, chiamato “Workshop Ferrarese sull’Audit Clinico”. Nel frattempo il workshop è diventato “italiano” e si è svolto negli anni precedenti in località diverse: Roma, Crema, Bertinoro, Perugia, Bologna. Il 13 Settembre 2013 si è tornati nuovamente a Ferrara, per l’ottavo “Workshop Italiano sull’Audit Clinico”. Hanno partecipato circa 120 persone, nell’Aula Magna del nuovo ospedale di Cona. Nella mattina Alberto Deales ha relazionato su Audit e Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali, ed Ulrich Wienand sulle basi scientifiche dell’Audit Clinico; l’ospite straniera è stata Nancy Dixon, autrice del manuale “Come condurre un Audit Clinico a beneficio dei pazienti” (2012), che ha parlato delle difficoltà di avviare le azioni di miglioramento.
I due focus tematici del pomeriggio riguardavano l’applicazione dell’audit nella terapia farmacologica e nell’ambito della salute mentale/dipendenze patologiche. A fine pomeriggio si è tenuto un dibattito su una tematica, diventata attuale anche in Italia: “è giusto e utile pubblicare i dati sulla qualità degli ospedali ?” cui hanno partecipato Amelia Beltramini (caporedattore di “Focus”), Daniele Lugli (già Difensore Civico Regionale) e Andrea Gardini (Presidente Siquas).
Tutto il materiale può essere scarica qua:
http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/workshop-audit-clinico-2013

Clinical Audit for Improvement – London Febbraio 2013

La location del Convegno era intrisa di tradizione: l’edificio dell’attuale Hallam Conference Center, nell’elegante quartiere di Marylebone (pieno di prestigiose istituzioni sanitarie), una volta era stata sede del General Medical Council, e vi si tenevano le sedute della cd. Commissione Kennedy, che aveva condotto l’indagine sui fatti alla Bristol Royal Infirmary.
http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/audit-clinico/Bristol_the_report.pdf
Meno di una settimana prima del Convegno 2013 era uscito il cd. “Francis Report”, che sembra nuovamente sollevare interrogativi su alcuni aspetti della qualità delle cure nel NHS britannico, e -ovviamente- se ne è parlato molto.
I posti per partecipanti al convegno erano completamente esauriti: nella documentazione risultavano 217 partecipanti iscritti, di cui 2 italiani, peraltro cordialmente salutati dal chairman Robin Burgess nel suo discorso introduttivo. Invero, il convegno univa due ricorrenze annuali: il meeting, che HQIP organizzava tutti gli anni in autunno per gli addetti ai lavori, e la annuale “Clinical Audit and Improvement” Conference di Healthcare Conferences (ormai alla sua 13° edizione).
Come ulteriore elemento di contesto va ricordato che questo era il primo evento pubblico rilevante dopo l’aggiudicazione della gara d’appalto per la gestione degli audit clinici ad HQIP, quindi, una passerella istituzionale era, per certi versi, inevitabile.
Tutte le presentazioni sono disponibili a questo indirizzo: http://www.hqip.org.uk/clinical-audit-for-improvement-2013/
L’evento era coperto da tweet di HQIP #ClinicalAudit2013, da Healthcare Conferences e dal nostro account Twitter @audit_clinico.

Uno dei relatori più attesi era Sir Bruce Keogh, Direttore Sanitario del NHS (carica per la quale manca un corrispettivo nel SSN italiano). Sir Keogh evocava il passato dell’edificio ed i fatti di Bristol, abbozzando parallelismi con i fatti del Midstaffordshire, oggetto del Francis Report.
Le indagini sul Midstaffordshire NHS Foundation Trust erano iniziate nel 2008, in seguito ad una serie di reclami e richieste di risarcimento su trattamenti disumani da parte del personale, e al rilievo di un numero fra 400 e 1200 “morti evitabili” nell’arco di 4 anni.
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_113447.pdf [cfr. in particolare Section G “Mortality Statistics”]
Una nuova indagine fu iniziata nel Giugno del 2010, sempre a cura di Robert Francis QC (abbreviazione per Queen’s Counsel) ed ha visto la pubblicazione dei risultati, appunto, pochi giorni fa.
L’orientamento strategico del Ministero e del NHS è ora quello verso una maggiore disponibilità di dati sulla performance. In questo senso, i risultati degli Audit Clinici Nazionali, già dal 2013 potrebbero diventare elementi di contratto con i singoli trust, come forma di Pay for Performance. Certamente, ad uno scopo così delicato servono “good data, complete data, useful data”. Le esperienze precedenti degli audit nazionali fanno dubitare sul rapido soddisfacimento di questi criteri. Gli audit nazionali dovrebbero servire a scoprire aree di scarsa performance, mentre gli audit locali dovrebbero promuovere il concreto miglioramento.
Sir Keogh riferiva anche che il solo il 27% dei dipendenti NHS raccomanderebbe la propria struttura ad un parente o amico per farsi curare.
E’ quindi in atto una grande strategia di rendere trasparenti e disponibili i dati sulla performance delle strutture. Già ora il sito “NHS Choices” registra 2.5 volte più visite di “Tripadvisor”.
http://www.hqip.org.uk/strong-clinical-audit-central-to-clinician-level-reporting-Keogh-CAI-2013/

Per ulteriori informazioni sul Francis Report:
http://en.wikipedia.org/wiki/Stafford_Hospital_scandal
http://www.midstaffspublicinquiry.com/home
http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/nhss-darkest-day-five-more-hospitals-under-investigation-for-neglect-as-report-blames-failings-at-every-level-for-1200-deaths-at-stafford-hospital-8482566.html

Robin Burgess, Direttore Generale di HQIP, individuava nella sua relazione 6 aree di priorità per i prossimi anni:
– gestione efficace dei programmi di audit clinico
– miglioramento della qualità degli audit per renderli dei volani del miglioramento
– miglioramento dell’uso degli audit da parte dei clinici e delle direzioni
– promozione della consapevolezza del valore e della utilità degli audit nelle platee più importanti
– uso degli audit da parte dei committenti ed organismi regolatori
– miglioramento del contributo del board di HQIP.
Il primo punto riguarda soprattutto la qualità metodologica degli audit nazionali, da rivedere con l’uso di standard metodologici condivisi. Anche Burgess prospetta una qualche forma di “pubblicazione” dei risultati e di disponibilità per il pubblico. Un importante partner sugli audit nazionali sarà il “Centre for Healthcare Improvement and Research at Imperial College, London”.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Robin-Burgess-NCAPOP-annual-review.ppt

Niall Dickson, Direttore del General Medical Council (GMC), focalizzava il suo intervento su ciò che lui ritiene il cambiamento più importante degli ultimi 150 anni nella professione medica: la revalidation, vale a dire, la necessità per i medici di ri-accreditarsi ogni 5 anni, per poter continuare ad esercitare la professione.
Nel processo della revalidation il GMC intende dare particolare enfasi alla riflessione dei professionisti sulla propria pratica, anche e soprattutto attraverso attività di audit clinico. Ci saranno alcuni particolari tecnici da affrontare, per esempio, come documentare e valutare la partecipazione individuale ad un’iniziativa collettiva, come lo è un audit clinico.
http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/news/gmc-chief-executive-niall-dickson-speaks-at-clinical-audit-for-improvement-conference

Lo speaker successivo, David Scott, affrontava questo problema con molta leggerezza metodologica. Nella necessità di assicurare ai medici le evidenze sull’audit clinico per la revalidation, molti strumenti sono -a suo avviso- da equiparare all’audit clinico: Mortality and Morbidity Conferences, Peer review, ecc. Il rischio è quello di chiamare “audit” molte cose che non lo sono affatto.

Per ulteriori informazioni sulla revalidation:
http://www.gmc-uk.org/doctors/revalidation/faq_revalidation.asp
http://www.hqip.org.uk/engaging-clinicians-a-programme-to-improve-clinical-engagement-in-audit/
https://www.p-cat.org.uk/downloads/Clinical-Audit-Revalidation.pdf

La sessione pomeridiana era dedicata ad un tema finora poco dibattuto: come presentare i risultati degli audit alle proprie direzioni (collegi di direzione, …). Si parlano, generalmente, linguaggi diversi, si hanno scopi diversi, tradizioni di reportistica diversi. Anne Lawson di Harrogate e Emerald Togood del Barts NHS Trust hanno affrontato questo interessante snodo comunicativo e metodologico. Ciò che le direzioni vorrebbero sentire non coincide sempre con ciò che le direzioni devono sapere: outcomes, outliers, problemi che si prospettano per l’immediato futuro. Perché non fare un report ogni 2 settimane ? Integrando dati da diverse fonti ? Siate chiari sulle responsabilità da assegnare e sui tempi delle azioni di miglioramento !
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Anne-Lawson-clinical-audit-agendas-that-matters-to-boards.ppt
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Emerald-Toogood-Communicating-audit-results-to-boards.ppt

La prima giornata si è chiusa con la premiazione dei “Clinical Audit Awards 2013”. La categoria “patient involvement” è stata deserta, mentre per “partnership working” c’era un solo candidato.
I vincitori risultano essere:
– Partnership working: Virgin Care con un lavoro sulle lesioni da pressione,
– Sustained improvement: Guy’s and St. Thomas’ con un lavoro sul rischio di cadute,
– National audit – local improvement: University Hospital Southampton con un lavoro sul mal di schiena fra i dipendenti,
– Creating or improving efficiencies: Dorset Country Hospital con un lavoro sulla tromboprofilassi in chirurgia ortopedica,
– Patient safety: South London & Maudsley con un lavoro in ambito psichiatrico.
Quest’ultimo è risultato anche vincitore assoluto, “Gold Award Winner”. Si tratta del resoconto di ben 4 cicli successivi di audit clinico nell’ambito della tranquillizzazione dei pazienti ricoverati, con diminuzione significativa dell’uso di aloperidolo, a favore di altri interventi, non farmacologici.
http://hqip.org.uk/case-studies/#awards

La seconda giornata si è aperta con relatori di grande spessore istituzionale e scientifico: Val Moore del NICE e Nick Black di NAGCAE.

NICE era presente anche nell’atrio con uno stand in cui presentava i propri “Audit Tools”.
http://www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/clinicalaudit.jsp
Val Moore aveva annunciato che avrebbe parlato del ruolo che l’audit clinico può avere nel monitorare l’adesione agli standard; purtroppo -forse per motivi di tempo- non vi è stata traccia di quest’argomento nella presentazione, incentrata in maniera piuttosto autoreferenziale sul ruolo e sull’importanza di NICE, e su una distinzione fra “measures” e “indicators” il cui significato ci è sfuggito. Importante, invece, la notizia che, entro il 2015, NICE produrrà linee guida e standard sui principali ambiti di interesse nel socio-sanitario:
– benessere psichico negli anziani
– autismo
– gestione medica nei nursing home
– passaggi fra sanità e social care
– anziani con comorbilità multiple
– cure domiciliari
– matrattamento di bambini
– passaggio fra servizi per minori e adulti.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Val-Moore-NICE-Quality-Standards-and-clinical-audit.ppt

Nick Black, figura storica della sanità pubblica inglese, fra l’altro anche chairman del National Advisory Group for Clinical Audit & Enquiries (NAGCAE), ha riferito i risultati della indagine svolta fra gli addetti all’audit clinico (cfr. Newsletter 15 di Luglio-Agosto 2012). Una delle preoccupazioni più diffuse fra gli addetti ai lavori riguarda il fatto che esigenze “esterne” prendano il sopravvento sulle necessità di miglioramento locali (in particolare gli audit nazionali su quelli locali), la seconda è quella che le determinanti economiche e finanziarie prevalgano su quelle relative alla qualità dell’assistenza. Una tematica singolare, piuttosto britannica, riguarda la separazione, anche istituzionale, fra le competenze relative all’audit, alla qualità percepita ecc. Secondo Black, sarebbe più adeguata la figura di un “Responsabile Qualità” che abbia anche un posto nel board aziendale. Black ha voluto anche relativizzare l’importanza del Francis Report per l’audit clinico: il report tratta di sicurezza dei pazienti e di qualità percepita, ma nomina pochissimo la dimensione dell’efficacia e l’audit clinico.
http://www.dh.gov.uk/health/2013/02/responses-audit-staff-2/
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Nick-Black-Clinical-audit-in-Trusts-a-new-vision.ppt

Professor Danny Keenan parlava a nome della Care Quality Commission, organismo che si occupa di ciò che in Italia si chiamerebbe “accreditamento” (dopo CHI, poi HCC). L’affermazione più incisiva di Keenan è quella sulla qualità delle informazioni che scaturiscono da un audit: “la Care Quality Commission è interessata ad avere informazioni sulle strutture sanitarie, e l’audit clinico è la forma migliore di informazione clinica”.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Danny-Keenan-Meeting-national-standards-for-clinical-audit.ppt

Helen Clarke del Mid Essex Hospital ha messo in evidenza che le organizzazioni britanniche possono risparmiare enormi somme per la “litigation” (30% di sconto sul premio), se raggiungono il più alto livello di garanzia (level 3).
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Helen-Clarke-Meeting-national-standards-for-clinical-audit.ppt

L’ultima -bella- presentazione che volentieri segnaliamo, è quella di Mandy Smith di HQIP, incentrata sull’importanza di scrivere un buon report dopo ogni audit clinico, da indirizzare ai colleghi, agli stakeholder, alle autorità esterne, al pubblico. Il report dovrebbe includere l’analisi completa dei dati raccolti, la presentazione dei metodi, delle azioni di miglioramento ed informazioni sulla qualità dei dati. Peraltro, HQIP ha messo a disposizione una nuova versione del format per un audit report, che potrebbe essere utile anche ai colleghi italiani.
http://www.hqip.org.uk/assets/Conferences-Summits/2013-CA-for-Improvement/Mandy-Smith-Writing-audit-reports-and-action-planning.ppt
http://hqip.org.uk/template-clinical-audit-report/

Infine, va detto che nell’atrio abbondavano -come tutti gli anni- le offerte commerciali di software house che proponevano la consueta scorciatoia: “con i dati raccolti nel nostro software ti risparmierai le fatiche dell’audit clinico”.

29. Isqua International Conference – Ginevra Ottobre 2012

Si e’ concluso da pochi giorni nell’UN Conference Center di Ginevra il 29.o Congresso dell’Isqua, con piu’ di 1200 partecipanti da 65 paesi. C’erano alcuni relatori di spicco (Liam Donaldson, Carolyn Clancy, Peter Pronovost), molte presentazioni da paesi “a basso e medio reddito”, piu’ di 300 poster. Come gia’ negli precedenti il focus prevalente era sulla Patient Safety, pochissimi contributi sull’audit clinico. Purtroppo il materiale del Congresso (slide ecc.) non e’ piu’ disponibile in Internet come lo era negli anni precedenti. Ci limitiamo a riportare titoli ed autori di alcuni contributi:
. 1106 “A workman may blame his tools”: an audit of difficult airway trolleys in emergency departments in Ireland (I. Callanan, T. Soyemi; IE)
. 1450 Improving quality and safety of ortho-geriatric cooperation in the treatment of geriatric trauma: a peer review based concept to audit centres for geriatric trauma in Germany (T. A. Friess, E. Hartwig; DE)
. 1513 Development of standards for the conduct of a national clinical audit or quality-improvement study (N. Dixon; UK)
. 1852 An audit of antimicrobial prescribing habits among doctors in St. Columcilles Hospital, Loughlinstown (J. Brennan, T. Branigan, C. O’Connor, S. Fitzgerald; IE)
. 1913 The Western Australian audit of surgical mortality: a 10-year evaluation (D. G. Azzam, A. C. L. Neo, F. E. Itotoh, R. J. Aitken; AU)
. 1990 An audit of dispensing practice of weekly, low-dose oral methotrexate in Ireland (A. O’Leary, L. Geraghty, T. Delaney, I. Callanan; IE)
. 2549 Supporting clinical audit in Botswana (T. Gothusang, F. Madzimbamuto; BW)
. 2604 An audit of intravenous fluidprescribing practices and maintenance of fluid balance in St. Columcille’s hospital in Dublin (E. Russell-Goldman, M. Redpath, T. Branigan, M. Sebastian; IE)
Si nota una rilevante presenza di contributi dall’Irlanda, ricorrono i temi (gia’ piu’ volte evidenziati nella newsletter) dell’audit in ambito socio-sanitario e dei criteri per gli audit nazionali.
Il materiale e’ online gratuitamente su http://www.isqua.org/conference/previous-conferences/geneva-2012

7. Workshop Italiano sull’Audit Clinico – Giugno 2012 Bologna

Il Workshop Italiano sull’Audit Clinico si svolge ogni anno il primo Venerdi’ di Giugno. Le precedenti edizioni si erano tenute a Ferrara (2006 e 2007), a Roma nell’Ospedale S. Spirito (2008), a Crema (2009), Bertinoro (2010) e Perugia (2011). Il materiale di quelle edizioni e’ disponibile su http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico e su http://www.siquas.it.
Il materiale del Workshop 2012 verra’ pubblicato man mano che gli autori concederanno l’autorizzazione. La newsletter ne dara’ notizia.
L’evento del 2012 e’ stato ospitato dall’Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna “S. Orsola – Malpighi” nell’Aula “Chiantore” del padiglione di Ematologia, in data 8.6.2012, dalle 9.30 alle 17.30. Al momento di massimo afflusso erano presenti 138 persone.

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Nel suo intervento introduttivo il Direttore Sanitario del S. Orsola, Mario Cavalli, ha messo in evidenza che l’Azienda ha costruito negli anni un sistema di gestione qualita’ aziendale che si e’ progressivamente integrato con strumenti propri del “Governo clinico”, quali l’Audit Clinico che fornisce un metodo per riflettere in maniera sistematica sulla pratica professionale e per rivederla con la finalita’ di generare informazioni sull’ appropriatezza ed efficacia delle prestazioni erogate ai fini del miglioramento della pratica professionale. Allo scopo di introdurre la pratica dell’Audit Clinico in maniera piu’ diffusa, da poter diventare strumento condiviso ai diversi livelli aziendali, altri professionisti dell’azienda sono stati formati internamente e dal 2010 negli obiettivi di budget dei dipartimenti e’ prevista la conduzione di Audit Clinici.

Andrea Gardini, Direttore Sanitario del S. Anna di Ferrara e Presidente della SIQuAS-VRQ (Societa’ Italiana per la Qualita’ dell’Assistenza Sanitaria-VRQ), ha ricordato i primi scritti di Charles Shaw, pubblicati sul BMJ all’inizio degli anni ’80 e tradotti da lui (Shaw C, Aspects of Audit, BMJ 1980, vol 280, 1256-1258 e altri 4 capitoli nei numeri successivi). Entrambi i Direttori Sanitari concordano sul fatto che l’Audit Clinico non sia piu’, in questo momento storico nella sanita’ italiana, materia per “innovatori precoci” ma ormai strumento agito per il miglioramento della qualita’ dell’assistenza.

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Rosetta Cardone, dirigente medico alla Direzione Generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, ha delineato le strategie prioritarie per la qualita’ e la sicurezza del sistema sanitario: migliorare l’efficacia e l’efficienza, ricercare ed utilizzare “la buona scienza”, far fronte al continuo cambiamento, favorire la cooperazione e l’integrazione. Nel Piano Sanitario Nazionale, al punto 3.3.1., si prospetta di “attuare percorsi di formazione in tema di governo clinico, Audit clinico e metodi di analisi degli eventi avversi”. http://www.salute.gov.it/pubblicazioni/ppRisultatiPSN.jsp
A partire dal 2010, il Ministero supporta iniziative di formazione a distanza in tema di sicurezza dei pazienti e governo clinico. Da Settembre 2011 e’ attivo il Corso FAD sull’Audit Clinico, sul sito http://learn.fadinmed.it/. Il corso rimarra’ aperto fino a Settembre 2012. I numeri di professionisti che hanno concluso con successo il corso sono in ulteriore crescita, rispetto a quanto gia’ riferito nella Newsletter di Novembre: 43.429 persone, per un totale di 175.476 crediti ECM conseguiti. Precisamente hanno partecipato 31.814 infermieri e 10.264 medici. Dal precedente corso sulla Root Cause Analysis e’ noto un andamente crescente delle iscrizioni, in maniera quasi esponenziale, con un’accelerazione finale. Probabilmente la comunicazione informale fra professionisti gioca un grosso ruolo in questo.
Nella discussione e’ stata messa in evidenza la necessita’ di introdurre insegnamenti di base sull’Audit Clinico nella formazione universitaria dei professionisti della Sanita’, per poterli poi mettere in atto durante i tirocini.
Alcuni partecipanti hanno sottolineato la necessita’ di disporre di fonti elettroniche esaurienti per effettuare agevolmente le attivita’ di Audit, un rappresentante della sanita’ privata ha chiesto regole -soprattutto sull’appropriatezza- uguali per tutte le strutture.

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Dopo aver ospitato nel 2009 le colleghe Patel e Jenkins da Sheffield, nel 2010 Nancy Dixon di HQQ e nel 2011 George Mikhaeel del Guy’s and S. Thomas’ di Londra, l’ospite britannico del Workshop 2012 e’ stata Kate Godfrey di HQIP. E’ superfluo presentare HQIP, perché se ne e’ fatta menzione in ogni numero della newsletter. Kate Godfrey dirige all’interno di HQIP il settore “Developing a national agenda for clinical Audit and supporting the development of local clinical Audit”, ed e’ co-autrice di “New Principles for Best Practice in Clinical Audit” (2011).
http://www.hqip.org.uk/support-team/
http://www.hqip.org.uk/revised-principles-of-best-practice-in-clinical-audit-set-for-january-launch/
La relazione di Kate Godfrey riguardava i “Cross Sector Pathway Audit”, vale a dire gli aspetti
metodologici cui dedicare attenzione quando l’Audit clinico abbraccia diverse strutture sanitarie (ma anche sanitarie e sociali).
L’esempio paradigmatico riguarda i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali, per i quali l’Audit Clinico viene ritenuto strumento privilegiato di valutazione. Oltre i PDTA diffusi anche in Italia (Frattura femore, diabete, BPCO, ictus, IMA), in Gran Bretagna viene attribuita importanza anche al percorso “Schizofrenia”, in Italia ancora un po’ trascurato.
Un Audit Clinico che coinvolge piu’ di una struttura sanitaria, necessita di particolare attenzione ad alcuni aspetti istituzionali e relazionali: un piano comunicativo chiaro, l’individuazione di un responsabile, il coinvolgimento dei clinici piu’ importanti. Godfrey propone anche l’istituzione di uno “steering group” (che non coincide con il team di Audit) in cui siano presenti tutte le organizzazioni interessate. La raccolta dati richiede, a volte, particolare attenzione: chiarezza rispetto all’accesso alla documentazione, confidenzialita’, gestione di diversi format e software. E’ utile seguire l’iter dello stesso paziente attraverso differenti strutture, facendo attenzione alla tutela dei dati sensibili. Chiaramente le decisioni sulle azioni di miglioramento sono da prendere congiuntamente dalla dirigenza delle strutture coinvolte nell’Audit.

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La presentazione conclusiva della mattina riguardava le raccomandazioni sull’Audit Clinico del gruppo di lavoro della SIQuAS-VRQ occupato a redigere le raccomandazioni sulla pianificazione e conduzione di Audit Clinici, basate sulle evidenze della letteratura scientifica.
Il gruppo ha ricevuto nel 2006 dal Consiglio Direttivo il seguente mandato:
– chiarire le disomogeneita’ terminologiche sui concetti di “Audit” e “Audit Clinico”, studiando la letteratura e coinvolgendo fonti autorevoli sia interne alla SIQuAS che esterne (anche straniere),
– stilare raccomandazioni sulla pianificazione e conduzione di Audit Clinici, nella realta’ delle organizzazioni sanitarie italiane, basate sulle evidenze della letteratura scientifica. Prima del workshop erano stati elaborati e pubblicati otto fascicoli con le raccomandazioni inerenti a specifiche tematiche sull’Audit Clinico:
1. Definizioni: che cosa e’ l’Audit Clinico? (incl. “Che cosa non e’ Audit?”, “Il termine Audit in altri contesti”)
2. Audit Clinico: come realizzarlo in pratica
3. Scegliere il tema
4. Scegliere e formulare il criterio (incl: Audit clinico e Linee Guida)
5. Multiprofessionalita’ / Multidisciplinarieta’
6. Fattori favorenti e barriere all’introduzione dell’Audit nella routine lavorativa
7. Audit e Accreditamento
8. NetAudit
Pochi giorni fa sono uscite due nuove raccomandazioni, oggetto della presentazione al workshop, che saranno illustrate nei prossimi numeri della newsletter:
9. Come si definisce uno standard?
10. E’ preferibile svolgere un Audit su criteri di processo o di esito?
Tutte le raccomandazioni sono disponibili su http://www.siquas.it

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Elena Berti dell’Area “Governo Clinico” (Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Emilia Romagna) ha presentato le attivita’ di Audit Clinico, promossa direttamente dall’Agenzia a partire dal 1998: i primi Audit in ambito cardiochirurgico (fino al 2004), in ambito cardiologico ed elettrofisiologico poi. Da un approccio top-down nei primi anni, simile ai National Clinical Audit in UK, si e’ arrivati ad un approccio piu’ collegiale, a livello di Area Vasta. Questo modello di Audit ha permesso di instaurare un clima favorevole alla discussione collegiale e propositivo per le azioni correttive, favorire il confronto tra professionisti a livello aziendale e di area vasta conoscere la variabilita’ nei processi assistenziali e lo scarto esistente rispetto alle raccomandazioni, valutazione della qualita’ dell’assistenza fornita in ambiti clinici non altrimenti esplorabili.
http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/aree_di_programma/governoclinico.htm

http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/aree_di_programma/governoclinico/gr_fun/pr_commissioni/stpr_comm_cc/pubblicazioni/audit_regionale_cardio.htm

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Successivamente, due aziende sanitarie bolognesi (Azienda Usl e Azienda Ospedaliero Universitaria) hanno presentato i propri approcci di sistema, quindi, non singole esperienze di Audit Clinici, ma programmi con numeri consistenti di Audit per ogni anno. In entrambe le aziende tali programmi sono coordinate di strutture centrali (Ufficio “Governo Clinico”) e presuppongono numeri elevati di professionisti con formazione specifica sull’Audit Clinico.
Carlo Descovich dell’Azienda Usl si e’ basato su un’esperienza di complessivamente 120 Audit, la cui gestione sta esigendo l’uso di un database apposito. Il principale compito con cui si vede confrontato ora e’ quello di fare evolvere l’Audit Clinico “da strumento di diagnosi a strumento di intervento”. Interessante anche la pubblicazione degli Audit nella Intranet aziendale.
L’Azienda Ospedaliera utilizza per i suoi Audit una ampia rete di referenti del Governo Clinico, sia medici che infermieri e terapisti. I principali ambiti in cui sono stati svolti degli Audit riguardano: l’appropriatezza prescrittiva di farmaci ad alto costo, la valutazione di 8 PDTA e la gestione della fibrillazione atriale sul versante medico, le lesioni da pressione, la gestione di CVC e CVP in ambito infermieristico e la presa in carico del paziente con ictus da parte dei terapisti.

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Gio Batta Gottardi e Mario Baruchello si riallacciano ai ragionamenti iniziati con il loro articolo “L’Audit Clinico in Medicina Generale anche in Italia ?” (QA 2011, 21, 39-46)
Lo scenario attuale della Medicina Generale e’ caratterizzato dallo sviluppo nel territorio di reti di software gestionali clinici, che facilita la raccolta dati relativi a processi ed esiti, attraverso l’uso di misure sintetiche legate a Linee Guida, basate su prove di efficacia. In molte regioni italiane vengono promosse forme associative in Medicina Generale; queste possono costituire un ottimo contesto per attivita’ sistematiche di Audit Clinico.

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Contemporaneamente allo svolgimento del 7. Workshop si concludeva la seconda edizione del Corso Regionale per Facilitatori di Audit Clinico (http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/corso-avanzato-di-formazione-per-facilitatori-di-audit-clinico-e-ricerca-valutativa). Gloria Gianesini dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara ha presentato i risultati di una valutazione multidimensionale della prima edizione, basata sul modello di Kirkpatrick. Si possono evidenziare incrementi rispetto a specifiche conoscenze e competenze, nonché le ricadute sul ruolo. E’ interessante osservare che alcuni “guadagni” si verificano a distanza di mesi dopo la chiusura del corso.

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Salvatore De Franco, Presidente dell’Ordine dei Medici di Reggio Emilia, ha aperto una finestra nuova nel panorama italiano dell’Audit Clinico: puo’ l’Audit Clinico diventare strumento di accountability dei professionisti ? Partendo da una lettura degli articoli 6 e 14 del Codice Deontologico, una nuova norma potrebbe essere formulata cosi’: “il medico deve impegnarsi ad operare in un sistema centrato sui bisogni del paziente, dove la sicurezza , la qualita’ delle cure e dei servizi forniti raggiungano i massimi livelli rispetto alle risorse disponibili; di questo operare deve saper rendere conto.” Sono da esplorare ulteriormente gli aspetti etici legati all’esercizio dell’Audit Clinico. Riprendendo alcuni elementi della relazione di Kate Godfrey, nella discussione e’ emersa la necessita’ di osservare gli effetti dell’obbligo di partecipare a Audit Clinici che verra’ introdotto dal 2013 per la revalidation dei medici britannici.

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Nell’atrio dell’edificio erano esposti 11 poster, preparati da partecipanti al workshop. Una giuria indipendente, composta da Carlo Descovich (Az. Usl Bologna), Francesca Gori (Asl 3 Umbria Foligno) e Michelo Loiudice (Aress 118 Lazio) ha valutato i poster in base a criteri oggettivi (cambiamenti dimostrati, re-Audit, chiarezza obiettivi, criteri e standard, qualita’ grafica). Sono risultati vincitori:
1. Audit Clinico sull’ossigenoterapia in un reparto di Medicina Interna (Anna Linda Patti e colleghi, San Camillo Forlanini Roma)
2. Dall’Audit al percorso di miglioramento: gestione del rischio infettivo nel taglio cesareo (Liliana Pittini e colleghi, Azienda Ospedaliero Universitaria Ferrara)
3. Valutazione della compliance alle raccomandazioni relative a prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione (Angela Peghetti e colleghi, Azienda Ospedaliero Universitaria Bologna).
Sono stati valutati anche i poster dei partecipanti al Corso Regionale per Facilitatori di Audit Clinico, i cui progetti al momento sono arrivati alla fase di analisi e presentazione dei dati, i primi tre classificati sono:
1. Profilassi antibiotica preoperatoria nel paziente sottoposto a intervento chirurgico di protesi d’anca (M. Spatola e G. Valpiani, Az. Osp. Ferrara)
2. Antibioticoprofilassi in chirurgia (C. Tietz, M.C. Robb, A. Longanesi, Az. Osp. Bologna)
3. Miglioramento del timing operatorio nei pazienti ricoverati con frattura di femore (A. Alfano, V. Parisi, Az. Osp. Ferrara).
I poster verranno pubblicati, man mano che arriveranno le autorizzazioni degli autori.

Clinical Audit and Improvement – London Febbraio 2012

Nei giorni 7 e 8 Febbraio si e’ tenuto per la 12.a volta l’annuale convegno “Clinical Audit and Improvement”, gestito da Healthcare Conferences (ex Healthcare Events), questa volta al Cavendish Conference Center nel quartiere di Marylbone, vicino alla sede della BBC. Sembrano lontani i tempi dell’aula maestosa in legno scuro o della sala con vista sul Tamigi, a Savoy Place, segno dei tempi che corrono. Di seguito saranno riportati alcuni dei temi cruciali e piu’ dibattuti al momento, per poi tentare un’analisi della situazione complessiva.

NICE Clinical Audit Tools:
Il National Institute for Health and Clinical Excellence aveva uno stand al convegno, per presentare il lavoro ed il simpatico team, dedicati allo sviluppo di strumenti per l’Audit Clinico, sia cartacei che elettronici. In sostanza, per le linee guida prodotte da NICE questo team prepara gli strumenti per la raccolta dati, riportando esattamente i criteri, le eccezioni e guidando l’utente alla ricerca del dato pertinente. Utilissimi per chi abbia deciso per l’adozione locale di una Linea Guida NICE e non voglia investire tempo nella costruzione dei criteri e degli strumenti per la raccolta dati. Si possono trovare all’indirizzo: http://www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/clinicalaudit.jsp

Interface Audit:
Kate Godfrey (HQIP) e Jo Bird (NHS Somerset) hanno condotto una masterclass sui “Cross Sector Pathway Audit”, vale a dire Audit Clinici che valutano e migliorano percorsi di pazienti che attraversano i limiti fra strutture o organizzazioni diverse. Esempi tipici possono riguardare ambulanze/ospedale, ospedale/hospice, ospedale/territorio, cure primarie/psichiatria, cure primarie/cure odontoiatriche, ma anche i classici percorsi diagnostico terapeutici all’interno di organizzazioni complesse. Chiaramente questi Audit arrivano a toccare anche l’interfaccia socio/sanitaria e coinvolgono quindi il settore pubblico, quello privato ed il terzo settore. Casualmente, nello stesso giorno si teneva un dibattito parlamentare sul problema degli anziani “spostati come pacchi da un servizio all’altro, fra sanitario e sociale” (Daily Telegraph). Da un punto di vista metodologico, gli Interface Audit richiedono particolari attenzioni al ruolo della committenza ed alla sicurezza dei dati.
E’ disponibile una dispensa sul sito http://hqip.org.uk/clinical-audit-resources-3/
Se ne parlera’ anche al Workshop Italiano in Giugno a Bologna.

Cambio di paradigma: da “Audit e feedback” a “Audit come processo di miglioramento”
Uno dei temi ricorrenti, piu’ accentuato di quanto non lo fosse nei convegni del 2011 o 2010, era quello che l’Audit Clinico e’ tale solo se comprende le azioni di cambiamento, anzi l’Audit Clinico e’ un processo di miglioramento continuo. Finiti i tempi in cui ci si fermava alla raccolta ed analisi dei dati e finiti anche i tempi in cui l’Audit Clinico veniva considerato solo come parte del processo di implementazione (clinical effectiveness), come lo faceva la Cochrane Collaboration. Una masterclass del convegno, condotta da Nancy Dixon, era dedicata all’Action Planning, cioe’ quella delicata fase in cui dal feedback dei dati si passa alla realizazione delle azioni di cambiamento. Di Nancy Dixon e’ anche un articolo, pubblicato sulla rivista olandese “Kwaliteit in Zorg” che tratta proprio di questo cambio di paradigma. HQIP, da parte sua, offre un pacchetto didattico “Transforming Clinical Audit Data into Quality Improvements”. Si puo’ acquistare per 235£ + IVA. http://www.hqip.org.uk/guidance-support/transforming-clinical-audit-data-into-quality-improvements.html

La Qualita’ degli Audit:
Una sessione plenaria del convegno era dedicata alla qualita’ metodologica degli Audit Clinici. La percezione diffusa e’ quella che in Gran Bretagna vengono svolti troppi Audit, che spesso ci si limiti alla valutazione dei dati, ci si fermi ad una analisi dell’esistente. Kate Godfrey ha puntualizzato questo, usando un proverbio palestinese “You cannot fatten a cow by weighing it – non potete ingrassare una mucca solo pesandola”. Vivien MacGlashan (Royal Berkshire NHS Trust) ha suggerito di avere il coraggio di respingere proposte di Audit, se di scarsa qualita’ e propone uno strumento per la valutazione degli Audit. Noi suggeriamo di usare quello sviluppato da HQIP e tradotto in italiano: http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/materiali-audit-clinico

Requisiti per la Formazione sull’Audit Clinico:
Dopo lunga consultazione pubblica e molti cambiamenti del testo, sono in fase di rilascio i requisiti per il riconoscimento della formazione all’Audit Clinico. Ci sara’ un insieme di requisiti generali relativi al provider della formazione, molto simili a quelli conosciuti in Italia per l’accreditamento dei provider. Inoltre, sono stati formulati dei syllabus per un livello base ed un livello avanzato. Il livello base e’ orientato ad un corso di 1-2 giorni, cui dovrebbe seguire una fase pratica, accompagnata da tutor. Il livello avanzato corrisponde a quello che in Italia viene proposto come “Corso Facilitatori” e comprende anche aspetti di comunicazione e leadership (“soft skills”). La versione definitiva dei requisiti sara’ pubblicata sul sito di HQIP fra poche settimane. http://www.hqip.org.uk/hqip-opens-consultation-for-curricula-and-standards-for-education-in-clinical-audit/
Sempre in tema di formazione va menzionato che, al momento, esistono 2 corsi post-graduate in Clinical Audit:
– uno all’Universita’ di Keele (Newcastle), strutturato in 4 moduli. http://hqip.org.uk/hqip-bursaries-available-for-post-graduate-clinical-Audit-course/
– uno alla Sheffield Hallam University, 4 moduli di 3 giorni, project work con tutor; richiede un certificato di lingua inglese IELTS a livello 6.5; http://www.shu.ac.uk/prospectus/course/1046/
Inoltre, il Clinical Audit Support Center offre per 550 £ + IVA un corso FAD che include un project work tutorato: http://www.clinicalauditsupport.com/training.html

National Clinical Audits (NCA):
Il tema piu’ caldo del momento e’ costituito dagli Audit Nazionali; ne abbiamo parlato piu’ volte nei precedenti numeri della newsletter. Da un Audit Clinico Nazionale (NCA) ci si aspetta che raggiunga tutti i piu’ importanti erogatori, raccolga dati a livello di singolo paziente e permetta un confronto fra singole strutture.
Al momento sono attivi in Inghilterra ben 54 NCA, l’elenco si puo’ rintracciare all’indirizzo:
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_121087.pdf Questo numero sembra pero’ destinato a crescere ancora, uno sviluppo impetuoso, se si considera che ancora 4 anni fa se ne contava appena una ventina.
Al convegno sono stati espressi forti malumori da parte dei colleghi che lavorano nelle strutture sanitarie come Audit Manager o Audit Facilitator: la raccolta dei dati per questi Audit Nazionali pesa quasi interamente sulle loro spalle, la restituzione dei dati avviene con ritardo, i dati non sono sempre di buona qualita’ né lo e’ sempre l’impianto metodologico. Sembra sfumare il confine fra NCA e registri nazionali di patologia. A volte la tematica degli NCA non e’ di interesse per la specifica organizzazione sanitaria e raramente ne scaturiscono vere azioni di miglioramento. Dato che la partecipazione e’ (almeno in parte) obbligatoria, gli NCA costituiscono al momento delle gigantesche raccolte dati, fatte senza entusiasmo e con scarso impatto sulla qualita’ delle cure. A cio’ si aggiunga che per alcuni NCA ora viene chiesto anche un contributo economico e che il nuovo governo conservatore parla esplicitamente di:
– “payment by results”
– “open data”
– “focus on clinical outcomes” (Simon Bennett).
E’ gia’ pronto anche un sito tutto dedicato alla trasparenza: http://www.data.gov.uk. Sembra che l’ampia letteratura scientifica sull’inutilita’ della pubblicazione di risultati, prodotta in buona parte proprio in Gran Bretagna, non sia servita. Il fatto che il rappresentante del Ministero, Simon Bennett, non si sia presentato alla apertura del convegno, ma abbia solo lasciato le proprie slide, ha suscitato aperte proteste nel pubblico.
Robin Burgess, Direttore di HQIP, afferma nella sua relazione introduttiva al convegno: “The burden on local trusts is increasing at a time of cuts” e chiede: “Can local providers continue to support national audit as they do now? Is the model broken?”
Tant’e’ che durante la seconda giornata del convegno HQIP pubblica sul proprio sito una bozza dei requisiti di qualita’ per Audit Clinici Nazionali ed apre la consultazione pubblica su essi. Potrebbe essere importante farne tesoro, anche in Italia, per non ripetere gli errori fatti oltre Manica.
http://www.hqip.org.uk/hqip-consultation-on-principles-of-quality-in-national-clinical-audit/

Alcuni off-topic:
Una sessione del Convegno era dedicata al tema “Puo’ il miglioramento della qualita’ risparmiare dei soldi ?” Helen Crisp della Health Foundation ha riferito sostanzialmente i recenti lavori di John Ovretveit, commissionati dalla HF, che in Italia gia’ conosciamo dal Congresso Siquas di Grado del 2010. Interessanti, puntuali, acuti, ma senza diretta attinenza con l’Audit Clinico. http://www.health.org.uk/publications/
Anche lo studio sul costo dei farmaci anestetici, presentato da due giovani colleghi di Leeds, per quanto ben fatto, non era un Audit Clinico.
E non sono Audit Clinici le visite ispettive di pazienti con “learning disabilities” (vale a dire QI medio bassi) nei reparti del NHS Cheshire and Wirral, esperienza molto interessante, ma leggermente off-topic.

Background:
E’ sicuramente un segnale importante che il rappresentante del governo mandi le sue slide in cui enfatizza dei concetti come “outcome-pubblicazione dei dati-scelta dei cittadini”, ma non si presenta di persona davanti agli addetti ai lavori. Stephen Ashmore (CASC) scrive nel suo editoriale su “Clinical Audit Today” che il 2012 sara’ un anno importante per il futuro dell’Audit Clinico. Da una parte ci sara’ un nuovo bando di gara per la gestione di NCAPOP (il programma degli Audit Nazionali), vinto 4 anni fa da HQIP, dall’altra sara’ presa una decisione sulla necessita’ o meno di costituire un’associazione professionale degli addetti agli audit ed alla qualita’.Si aggiungano i tagli alla spesa sanitaria ed il rischio di implosione del sistema degli NCA, e si comprende che, effettivamente questo convegno si collocava in un momento particolarmente delicato.

Partecipazione italiana:
Erano presenti, fra i 6 poster accettati, ben 4 provenienti dall’Italia.
– Supporting the development of local Clinical Audits to improve the appropriateness of drug prescribing in the Emilia-Romagna Region Healthcare System in Italy (E Sapigni, Regione Emilia-Romagna, Italy)
– A regional facilitator course: impact on abilities, hard and soft skills (U Wienand, University Teaching Hospitals Ferrara, Italy)
– Program of Clinical Audit of territorial clinical pathways across health and social care boundaries in ASL “Salerno” (M Mascia, Salerno, Italy)
– The Robson ten group classification of cesarean section in 7 alpine maternity units (F Pederzini, Department of Obstetrics and Gynaecology, Trento, Italy)