Gli indicatori sulla sicurezza dei pazienti possono essere usati per governare i processi clinici ?

Se pensiamo alla cassetta degli attrezzi per la “Gestione del Rischio Clinico”, ci verranno in mente la Root Cause Analysis, la FMEA-FMECA, l’Incident Reporting, ma probabilmente non gli indicatori costruiti su flussi informativi correnti. Eppure, andrebbe ricordato che gli indicatori sulla sicurezza hanno una lunga storia: quando nacque negli anni ’80 il set della Maryland Hospital Association (che poi sarebbe diventato l’International Quality Indicator Project), i primi indicatori sulla qualità delle cure erano: infezioni da device in terapia intensiva, infezioni del sito chirurgico, antibiotico-profilassi in chirurgia, ecc. Fra l’altro, l’ideatore del sistema, Vahé Kazandjian, scrisse anche un paper, conosciuto a pochi, “Being safe is not different from being right” (2004).

Nei primi anni 2000 l’agenzia statunitense AHRQ, creò un set di indicatori chiamati “Patient Safety Indicators” (PSI) e sviluppò gli algoritmi per estrarre i dati da flussi informativi correnti, che tutt’ora sono disponibili sul sito.

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Ha ancora senso misurare la soddisfazione degli utenti se non conosciamo le loro attese ?

Alcune settimane fa è uscita su BMJ Open una revisione sistematica degli strumenti disponibili per indagare priorità e preferenze dei pazienti in casi di multimorbidità (Mangin et al, 2016). La revisione aveva preso in considerazione ben 189 studi, di cui uno solo soddisfaceva i criteri di selezione degli autori canadesi e neozelandesi. Essi concludono: “data l’importanza di conoscere priorità e preferenze dei pazienti per poter fornire un’assistenza centrata sul paziente, in un contesto di multimorbilità e politerapia, abbiamo trovato sorprendentemente pochi strumenti rilevanti. Alcuni aspetti degli strumenti utilizzati per contesti da patologia singola possono anche essere utili nel contesto di multimorbilità.”

Questo lavoro ci fornisce l’opportunità per riflettere brevemente sulla questione se non sia arrivata l’ora indagare aspettative, preferenze e scelte dei pazienti in maniera più sistematica ed articolata di quanto finora sia stato fatto.

Uno dei massimi esperti di Qualità Totale, Tito Conti, scrive: “le attese del ‘cliente’ sono il punto di partenza per definire gli obiettivi del processo, la qualità percepita è il punto di arrivo. Dal confronto fra qualità attesa e qualità percepita nasce la customer satisfaction.” Se la customer satisfaction è una risultante fra due vettori, per decenni abbiamo misurato la risultante non preoccupandoci di uno dei due “vettori”: le attese dei pazienti. Abbiamo appreso una lezione di marketing … a metà.

Fra i pochi gruppi di ricerca che stanno lavorando approfonditamente in questo ambito è quello intorno a Diana Delnoij dell’Università di Tilburg in Olanda. Da un lavoro del 2010 emerge chiaramente che pazienti con un tumore al seno hanno priorità diverse da pazienti con un intervento all’anca o quelli in trattamento per artrite reumatoide (de Boer et al. 2010). Riportiamo i top 3 per ognuno di questi gruppi:
Tumore al seno:
– tempestività dell’appuntamento in ospedale dopo l’invio
– tempestività dell’invio dal medico di medicina generale nel ospedale
– tempestiva disponibilità dei referti di accertamenti
Intervento anca/ginocchio:
– informazione su cosa (non) fare dopo l’intervento
– frequenza delle pulizie in stanza di degenza e nel bagno
– anestesia effettuata come discusso prima dell’intervento
Artrite reumatoide:
– ricognizione della terapia farmacologica in atto quando vengono prescritti nuovi farmaci
– spiegazione dei rischi di un intervento
– tempestività dell’appuntamento con reumatologo dopo l’invio.

Nel gennaio scorso Quality Watch (UK) ha reso pubblico un lavoro di H. Dorning di Nuffield. In questo lavoro professionisti, policy-maker, ricercatori, pazienti e caregiver hanno attribuito insieme delle priorità in vari settori dell’assistenza.

Questi risultati sembrano ovvii, quasi banali, ma -a maggior ragione- sorprende che si continua ad usare metriche uguali per gruppi di pazienti diversi.

Infine, vorremmo menzionare un lavoro italiano sull’argomento. L’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia di Trento ha pubblicato nell’Ottobre 2014 la quarta rilevazione sulla popolazione trentina “Soddisfazione, orientamenti e atteggiamenti …” (APSS Trento, 2014). Nel report vengono dedicate ben 8 pagine alle attese dei cittadini. Citiamo solo l’item 21: “Quali tra i seguenti elementi ritiene prioritari/rilevanti nell’organizzazione delle attività di ricovero e cura svolte negli ospedali del Trentino ?”

Ne riportiamo i primi e gli ultimi 3 del ranking per importanza:

  • Competenza ed esperienza del personale
  • Sicurezza delle prestazioni sanitarie fornite
  • Efficienza di organizzazione dei servizi
  • Comodità/vicinanza al proprio domicilio
  • Sicurezza del trattamento dei dati a tutela della riservatezza e privacy del paziente
  • Ospedale come risorsa produttiva del territorio (pag. 82).

I colleghi trentini non hanno ancora fatto il passo di differenziare fra gruppi omogenei di pazienti, ma sono davanti alla maggioranza delle strutture sanitarie come dei ciclisti in fuga davanti al gruppone.

Tutti i riferimenti, tranne il report dell’APSS, sono disponibili gratuitamente in rete:

– Mangin D, Stephen G, Bismah V, Risdon C. Making patient values visible in healthcare: a systematic review of tools to assess patient treatment priorities and preferences in the context of multimorbidity. BMJ Open. 10 giugno 2016;6(6):e010903.

– Conti T. L’Autovalutazione per il Miglioramento continuo delle performance –Il Modello CAF. qualitapa.gov.it/nc/centro-risorse-caf/materiali/

– de Boer D, Delnoij D, Rademakers J. Do patient experiences on priority aspects of health care predict their global rating of quality of care? A study in five patient groups. Health Expect. settembre 2010;13(3):285–97.

http://www.qualitywatch.org.uk/consensus-quality

– APSS Trento. Soddisfazione, orientamenti e atteggiamenti dei soggetti interessati al servizio sanitario della Provincia Autonoma di Trento. Centriamo, Trento, Ottobre 2014.

Qual è la situazione dell’Audit Clinico in Gran Bretagna oggi ?

La Newsletter sull’Audit Clinico dal 2011 ha regolarmente riferito del convegno annuale che si tiene da 16 anni in Febbraio o Marzo a Londra.
Il contesto è fortemente cambiato in questi anni, come Tracy Ruthven ha sottolineato, cercando di ripercorrere i 10 anni trascorsi da un appello di Sir Liam Donaldson (conosciuto a molti per un importante paper sulla Clinical Governance e come chairman della World Alliance for Patient Safety): “l’Audit Clinico da rinforzi a coloro che erogano i servizi per migliorarli.. io sono convinto che l’audit si rivelerà prezioso nel dare garanzia che noi forniamo servizi clinici eccellenti e di alto valore.” Negli anni 2006-2009 si è parlato molto di una “re-invigoration” dell’Audit Clinico il quale si trovava in una fase di stasi.
A tutt’oggi la maggior parte degli addetti (circa 80%) ritiene che gli audit locali siano più efficaci per il miglioramento della qualità di quelli nazionali (NCA), ma questi ultimi stanno assumendo sempre più importanza. Il loro numero (34) è un po’ meno pletorico rispetto ad un paio di anni fa, vi è ora un processo di selezione delle tematiche per i quali vengono promossi NCA, ma dall’altra parte – da circa 1 anno – esiste uno stretto legame fra le visite ispettive della Care Quality Commission (CQC) ed i risultati che una singola struttura sanitaria ha raggiunto nei NCA. Sundeep Thusu della CQC ha sottolineato che un ospedale potrebbe anche non partecipare ad un NCA, ma deve motivare la decisione e disporre di validi strumenti sostitutivi. Il costo globale dei NCA è di 15.3 milioni di sterline/anno, i promotori ora vengono selezionati con gara europea. E’ stata messa a disposizione persino una piccola guida per le strutture su come presentare i risultati raggiunti al pubblico. I NCA ritenuti più validi dagli addetti ai lavori sono: il “Sentinel Stroke National Audit Programme”, il “Myocardial Ischaemia National Audit Project”, quello sul Parkinson e quelli del College of Emergency Medicine.
La Commissione Consultiva Nazionale (NAGCAE) nel proprio report del 2008-9 nomina 12 volte gli audit nazionali e 3 volte quelli locali, nell’ultimo la proporzione è invece di 21:0.
Mandy Smith dell’organismo nazionale HQIP ha analizzato in dettaglio il contratto standard fra i committenti a livello locale e gli erogatori delle prestazioni sanitarie, ciò che in Italia si chiama “contratto di fornitura”. Questo contratto prevede che le strutture sanitarie devono partecipare ai NCA e rendere pubblici i risultati conseguiti (artt. 26.1.2 e .3). I committenti, da parte loro, devono sorvegliare che i risultati dei NCA vengano davvero utilizzati per il miglioramento della qualità a livello locale.
L’impressione globale è quella che i colleghi britannici escano da un’era degli audit nati dal basso e che prendano più forza i determinanti esterni, più o meno cogenti: la CQC, il contratto con il committente e l’obbligo di rendicontare annualmente con i “Quality Account”.

Resoconto del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/news/clinical-audit-for-improvement-2016-news-and-updates-from-the-conference
Altre slide del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/presentations/
Guida sulla presentazione dei risultati: http://www.hqip.org.uk/resources/reporting-for-impact/

Pubblicazioni citate di Liam Donaldson:
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ. 4 luglio 1998; 317(7150):61–5.
Prefazione a: Keane MG, Low CS, Dhamija B, Ghosh R. Clinical audit for doctors. Nottingham: Developmedica; 2009.

Un bel articolo sull’Audit Clinico: a che punto siamo ?

Paton JY, Ranmal R, Dudley J, Committee on behalf of RCS. Clinical audit: Still an important tool for improving healthcare. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 Apr 1;100(2):83–8.

Dopo molti mesi di “gestazione online” la rivista del Royal College of Paediatrics and Child Health ha pubblicato un articolo riassuntivo, di carattere divulgativo sull’Audit Clinico. Si potrebbe chiedere se ce n’era bisogno. In un certo senso no, perché disponiamo dell’ottimo lavoro di Andrea Benjamin del 2008, che è stato tradotto anche in italiano. Per altri versi sì, perché questo paper, scritto da tre pediatri ci fornisce anche il punto sulla situazione attuale dell’Audit Clinico ed aggiorna riferimenti, anche pratici, a disposizione dei professionisti.Continua a leggere…

Monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio nella legge di stabilità: sono possibili degli equivoci

I commi 538,539 e 540 della legge di stabilità 2016 si occupano di sistemi e strumenti per la sicurezza dei pazienti. Li riportiamo qua di seguito:

  1. La realizzazione delle attivita’ di prevenzione e gestione del rischio sanitario rappresenta un interesse primario del Sistema sanitario nazionale  perche’   consente   maggiore   appropriatezza nell’utilizzo delle risorse disponibili e garantisce la tutela del paziente.
  1. Per la realizzazione dell’obiettivo di cui al comma 538, ai fini di cui all’articolo 3-bis del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano dispongono che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management), per l’esercizio dei seguenti compiti:    a) attivazione dei percorsi di audit o altre   metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticita’ piu’ frequenti, con segnalazione anonima del quasi-errore e analisi delle possibili attivita’ finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari. Ai verbali e agli atti conseguenti all’attivita’ di gestione aziendale del rischio clinico, svolta in occasione del verificarsi di un evento avverso, si applica l’articolo 220 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271;    b) rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attivita’ di medicina difensiva attiva e passiva;    c) predisposizione e attuazione di attivita’ di sensibilizzazione e formazione continua del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario;    d) assistenza tecnica verso gli uffici legali della struttura sanitaria nel caso di contenzioso e nelle attivita’ di stipulazione di   coperture   assicurative   o   di   gestione   di   coperture auto-assicurative.
  1. L’attivita’ di gestione del rischio sanitario e’ coordinata da personale   medico   dotato   delle   specializzazioni   in   igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica o equipollenti ovvero con comprovata esperienza almeno triennale nel settore.

Il testo della legge si trova qua: http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2015/12/30/15G00222/sg
Un commento autorevole da parte di Riccardo Tartaglia si trova qua: http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=35234

Il testo non re-itera l’uso inappropriato del termine “audit clinico”, ma si limita a quello di “audit”, come potrebbe essere un “Significant Event Audit”.
Però, per dirimere tutti i dubbi terminologici, cogliamo l’occasione di mettere a disposizione anche qua due pubblicazioni fondamentali in materia:
il fascicolo del Ministero della Salute sull’Audit Clinico (2011)
l’e-book della Siquas sull’Audit Clinico, basato sulla revisione della letteratura scientifica (2014)

Per quanto riguarda l’uso improprio di termini internazionali, molti dubbi sorgono anche sul punto b dell’articolo 539 che reca “rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attività di medicina difensiva attiva e passiva”. Non è chiaro se per percorsi il legislatore intenda le serie di esperienze concrete accadute a singoli pazienti o i programmi di assistenza sistematici, strutturati e formalizzati dalle strutture sanitarie (i cosiddetti PDTA). Vogliamo sperare che nessuno pensi che i PDTA possano esssere potenziali fonti di inappropriatezza, quando invece costituiscono un potente strumento per promuovere la appropriatezza.

Non è esplicitato il motivo di esclusività per gli specializzati in igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica o equipollenti.

Indicatori di qualità e la pubblicazione dei risultati: uno studio europeo in un altro settore può insegnarci qualcosa?

Rodrigues R, Trigg L, Schmidt AE, Leichsenring K. The public gets what the public wants: experiences of public reporting in long-term care in Europe. Health Policy. maggio 2014;116(1):84–94.

Facciamo finta per un momento che il settore socio-sanitario (long term care, home care) appartenga ad una galassia diversa dai servizi sanitari, in particolare quelli ospedalieri. Leggiamo con occhio neutro e con mente libera da pregiudizi e da esperienze personali i risultati di questo studio, pubblicato su Health Policy nel 2014, finanziato dalla Comunità Europea nell’ambito del Programma FP7, e condotto dall’European Centre for Social Welfare Policy and Research (Vienna) insieme alla London School of Economics.
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I requisiti per audit nazionali sembrano praticabili, ma raramente sono soddisfatti (in Inghilterra). Come ne uscirebbero i sistemi di PNE e “Bersaglio” ?

La seconda parte del Workshop sull’Audit Clinico a Doha era dedicata ai National Clinical Audits (NCA). Si tratta di una metodologia praticamente sconosciuta in Italia, della quale abbiamo riferito periodicamente dalla Newsletter dell’Aprile 2011 in poi. In sostanza, le strutture sanitarie che aderiscono ai NCA raccolgono dati su determinate patologie dalla documentazione sanitaria dei propri pazienti. Un organismo centrale (Società Scientifica, Università, Ordine Professionale) li raccoglie ed analizza e restituisce i risultati, spesso pubblicamente. Black & Nossiter scrivevano nel 2011: “La partecipazione media è del 69%. La qualità della raccolta dati non sembra sempre garantita. Molti trust non riportano alcun esempio di miglioramento che sia scaturito dalla partecipazione agli Audit Nazionali, e quelli indicati sono spesso generici… Il rischio di questo tipo di approccio sembra essere quello di una gigantesca raccolta dati che occupa molto tempo agli uffici locali senza dare veri stimoli per il miglioramento.”

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E’ ora di cambiare paradigma sulla sicurezza dei pazienti ? Un articolo provocatorio sull’International Journal

Braithwaite J, Wears RL, Hollnagel E. Resilient health care: turning patient safety on its head. International Journal for Quality in Health Care. 1 ottobre 2015;27(5):418–20.

Abbiamo già parlato di Jeffrey Braithwaite in questa newsletter (http://wp.me/p5Zhtg-3o). Insieme ad altri due autori, Robert Wears dell’Università della Florida e Erik Hollnagel dell’Università di Odense, propone in un recentissimo articolo sull’Intjqc (dell’Agosto 2015) un nuovo paradigma in tema di sicurezza dei pazienti.

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Un pensiero nuovo sull’audit clinico nell’era delle cartelle informatizzate

Brown B, Peek N, Buchan I. The Case for Conceptual and Computable Cross-Fertilization Between Audit and Feedback and Clinical Decision Support. Stud Health Technol Inform. 2015;216:419-23.

Quante volte avremo sentito una frase del tipo “con la cartella clinica elettronica l’audit clinico diventerà un gioco da ragazzi, basterà un click”, o addirittura “.. l’audit clinico scomparirà con la diffusione delle cartelle informatizzate”? Abbiamo riferito in diverse newsletter su lavori in letteratura che evidenziano un gap sostanziale fra la qualità dei dati di sistemi informatizzati ed un audit clinico ben impostato (http://wp.me/p5Zhtg-1Q).
Il paper qui discusso va finalmente oltre i soliti orizzonti e stantii dibattiti. Due giovani ricercatori ed un professore in Public Health Informatics, tutti e tre di Manchester, aprono una prospettiva concettuale ed epistemologica nuova sul futuro dell’audit clinico. Il paper non è uno studio empirico, né una revisione sistematica, ma una proposta teorica innovativa.
In primo luogo gli autori si chiedono come funzionano e che cosa hanno in comune due metodi apparentemente molto lontani fra di loro: i supporti informatizzati alle decisioni cliniche (clinical decision support, CDS) e l’audit clinico. Poi si chiedono se possa essere pensabile una reciproca contaminazione fra essi.

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Disegno di legge sulla concorrenza: open data in sanità

Il disegno di legge sulla concorrenza, presentato in Febbraio 2015, conteneva nelle prime bozze anche un articolo su “Open data nel settore sanitario”:
– le Regioni dovrebbero assicurare massima trasparenza … di performance delle strutture sanitarie accreditate, anche mediante la pubblicazione sul proprio sito Internet di rapporti periodici che illustrino le attività mediche svolte e il livello di qualità del servizio erogato,
– è istituita una Commissione per l’individuazione di indicatori di performance .. secondo i miglior parametri internazionali..
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Un audit parziale ha prodotto comunque qualche risultato positivo

Tanvetyanon T, Lee J-H, Fulp WJ, Schreiber F, Brown RH, Levine RM, et al. Changes in the Care of Non–Small-Cell Lung Cancer After Audit and Feedback: The Florida Initiative for Quality Cancer Care. JOP. 2014 Jul 1;10(4):e247–54.

Gli autori di questo lavoro sono in buona parte medici oncologi che lavorano in Florida, l’impostazione metodologica è stata data da P.B. Jacobsen, psicologo del Moffitt Cancer Center di Tampa. Il lavoro fa parte di un progetto più ampio che riguarda anche la qualità delle cure per il carcinoma del colon e quello della mammella. Probabilmente si tratta del primo audit pubblicato sul trattamento di questo specifico tumore.
L’idea dell’audit era quella di valutare l’adesione alle Linee Guida sul trattamento del Ca. Polmone “non a piccole cellule” (NSCLC); è stata fatta una prima rilevazione dei dati nel 2006 su 518 pazienti trattati da 10 oncologi ed una seconda nel 2009 su 573 pazienti. Per 5 criteri su 16 vi è stato un miglioramento statisticamente significativo:
– la qualità della documentazione clinica: stadiazione entro 1 mese dalla prima visita, “flow sheet” per pazienti in chemioterapia, consenso informato sulla chemioterapia,
– TAC o RMN cerebrale in pazienti con tumori di stadio avanzato,
– Performance Status documentato per pazienti di stadio III o IV.

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Gravi errori nella terapia farmacologica: l’incident reporting ne scopre meno di 2 su 100

Westbrook JI, Li L, Lehnbom EC, Baysari MT, Braithwaite J, Burke R, et al. What are incident reports telling us? A comparative study at two Australian hospitals of medication errors identified at audit, detected by staff and reported to an incident system. International Journal for Quality in Health Care. 2015 Feb 1;27(1):1–9.

Alcuni degli autori di questo importante studio avevano contribuito alcuni anni fa ad un lavoro epocale sulla valutazione dell’accreditamento come predittore della performance delle strutture sanitarie (la cui lettura può essere consigliata anche se esce dall’ambito tematico della newsletter). Essi provengono da alcune prestigiose istituzioni sanitarie ed accademiche di Sydney.
Johanna Westbrook ed i suoi colleghi partono dal concetto che “l’incident reporting è uno strumento chiave per la qualità e sicurezza, sebbene lo ‘under-reporting’ costituisca un serio limite… il rischio di trarre conclusioni non corrette viene amplificato dai numeri piccoli per specifici tipi di incidenti e la mancanza di denominatori”.

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Un non-audit sulle riunioni multidisciplinari in oncologia

Ruiz-Casado A, Ortega MJ, Soria A, Cebolla H. Clinical audit of multidisciplinary care at a medium-sized hospital in Spain. World J Surg Oncol. 2014;12:53.

Gli autori lavorano in varie istituzioni prestigiose a Madrid. Il lavoro presentato è stato in parte finanziato dal Ministero della Sanità spagnolo. L’approccio multidisciplinare è un fattore chiave per cure di alta qualità in oncologia. Nonostante le prove convincenti a sostegno del loro beneficio, le riunioni multidisciplinari (MCC) non sono universalmente diffuse. L’obiettivo di questo studio era di valutare l’aderenza alle raccomandazioni nazionali in un ospedale di medie dimensioni attraverso un audit clinico sulle MCC e nelle cartelle cliniche. Un totale di 77 MCC sono state esaminate e 496 cartelle cliniche sono state controllate. La regolarità delle riunioni e la partecipazione multidisciplinare sono state valutate. Nove team multidisciplinari si incontrano su base settimanale o bisettimanale in ospedale, con un numero medio di dieci persone e sei diverse specialità rappresentate. La durata media delle riunioni è di 46.8 min. Sebbene la maggior parte dei pazienti (64,5%) siano stati discussi a un certo punto, solo per il 40% vi era una MCC documentata prima del primo trattamento. Il pTNM è stata documentato nel 53.6% delle cartelle cliniche.

Tutto questo è molto interessante, in particolare le MCC sono un elemento qualificante di grande attualità, ma lo studio non è un audit. Si tratta di uno studio osservazionale non-farmacologico, che si potrebbe classificare come “health services evaluation” oppure “service review”. Purtroppo persiste la scarsa attenzione dei referee di molte riviste biomediche rispetto all’uso della parola “audit”, o nel titolo o nelle parole chiave. Capita spesso che studi osservazionali, a volte difficilmente classificabili, vengano etichettati come audit, anche quando non vi è alcun elemento caratteristico del ciclo dell’audit.

Chi desideri chiarimenti sulla distinzione fra audit clinico, ricerca e service review, li trova qua (download gratuito della brochure):

http://www.hqip.org.uk/guide-for-clinical-audit-research-and-service-review