Lettura dei classici: “Good Practice in Clinical Audit” 1996 – file in omaggio per le feste

Riprendiamo dopo lunga pausa la lettura dei classici sull’Audit Clinico. La serie degli articoli su questo argomento era iniziata nell’Agosto 2013 con l’articolo di Lembcke sul JAMA 1956, proseguita poi con i 5 articoli di Shaw sul BMJ 1980, Baker & Hearnshaw 1999,  il “White Paper” del governo britannico 1989, ed un articolo di Hardyment (1971) sul CMAJ relativo alla peer group analysis . Per ritrovarli, basta cliccare nel menu a destra sulla voce “Lettura dei classici”.

La lettura di oggi è del 1996, si colloca storicamente fra il White Paper (1989) ed il famoso “Principles for Best Practice” del NICE (2002), in pieno sviluppo della medicina basata sulle evidenze scientifiche. Il lavoro era pubblicato da un “National Centre for Clinical Audit”, oggi non più esistente, che aveva sede presso la British Medical Association in Tavistock Square.

Nancy Dixon, giunta dagli Stati Uniti in Gran Bretagna, comincia a lavorare sull’Audit Clinico negli anni 80. Nel Journal of the Royal Society of Medicine del Novembre 1989 la troviamo in un riassunto della seduta del 19 Giugno, come “una psicologa statunitense” che relaziona sull’Audit Clinico, in un contesto di incertezza politica sulla scelta fra Accreditamento e Audit Clinico.

Nel volumetto “Good Practice in Clinical Audit” la autrice svolge per la prima volta ciò che oggi siamo abituati a vedere quotidianamente: una revisione sistematica della letteratura su alcune questioni chiave inerenti la pratica e l’impatto dell’Audit Clinico, precorrendo così la Cochrane Review ed il lavoro del NICE che (non a caso) porta un titolo simile, in cui la “good practice” diventerà “best practice”.

I keypoints, evidenziati nella parte centrale del volumetto, sono tuttora validi e, purtroppo, spesso disattesi:

  • coloro il cui lavoro sarà oggetto dell’Audit Clinico dovrebbero partecipare nella selezione dell’ambito e dell’obiettivo dell’Audit (p.21)
  • i criteri dell’audit possono contribuire al miglioramento se sono condivisi dai professionisti interessati (p.33)
  • non usare solo criteri di esito (p.33)
  • la cartella clinica probabilmente è la fonte più disponibile e più economica per avere i dati in molte organizzazioni, anche se dati da altre fonti potrebbero essere più completi (p.33)
  • una strategia a due fasi con misure quantitative su parecchi casi ed una revisione successiva di singole cartelle può generare importanti processi di apprendimento nei professionisti (p.36)
  • i cambiamenti nella pratica professionale possono essere raggiunti più efficacemente se vengono messe in atto strategie diverse di miglioramento (p.40)

Dixon delinea nell’ultima parte dell’opera un cambio di paradigma nell’assistenza sanitaria, di cui una parte è la costituzione di una base scientifica per la pratica clinica (EBM), l’altra è la standardizzazione dei comportamenti professionali per cui l’Audit Clinico può essere un approccio vincente.

Per il periodo delle Feste 2015-2016 mettiamo a disposizione una versione pdf dell’opera, che può essere scaricata qua: http://wp.me/a5Zhtg-4Y
Alcune notizie sul National Centre for Clinical Audit si trovano qui: Smith JE. The National Centre for Clinical Audit: the first stage. Journal of Clinical Effectiveness. 1996 Jan;1(1):3–4.
Il libro del NICE in lingua originale può essere scaricato qui: http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/audit-clinico/BestPracticeClinicalAudit.pdf

 

 

Hardyment: Peer group analysis (1971)

Hardyment AF. Peer-group analysis–a form of medical audit: its role in continuing medical education. Can Med Assoc J. 1971 Jun 19;104(12):1104–6.
Con la lettura di questo articolo facciamo un salto indietro, rispetto alle letture delle newsletter 28 e 25, e torniamo oltre oceano, in Canada. AF Hardyment, illustre pediatra di Vancouver, critica in questo articolo sul CMA Journal, al quale spesso contribuiva, la autoreferenzialità della classe medica: “la professione medica afferma che ha le conoscenze e capacità per fornire cure sanitarie. In genere, il resto della società accetta questa affermazione, ma si aspetta che dovremmo supportare la nostra posizione dimostrando certe caratteristiche… Dovremmo impegnarci in autovalutazione, autocritica e autodisciplina”. Hardyment mette poi in evidenza le criticità della Educazione Continua Medica (CME ovvero ECM), puntando sul carattere passivizzante e “content-oriented” di molte iniziative di formazione. Come alternativa egli propone “un gruppo di pari, composto da componenti del personale ospedaliero che conduce un audit medico interno.. che consiste essenzialmente nell’esame di cartelle cliniche da parte di una commissione interna riconosciuta, ed un confronto fra la gestione di questi casi con standard condivisi dai colleghi”. I riferimenti teorici di Hardyment sono Codman (1914) e Lembcke (1967).
Al di là di facili battute sulla attualità della critica a certa Formazione Continua, possiamo affermare alcuni capisaldi:
– l’audit medico, a pochi anni dopo i lavori di Lembcke (vd. newsletter 23), era conosciuto anche in Canada,
– è evidente l’intento di usare l’audit come strumento per la crescita professionale, caratteristica che nei decenni successivi a volte ha rischiato di perdersi a favore dell’impiego come valutazione/ controllo,
– l’audit viene contrapposto ad altre iniziative di controllo top-down e ne viene sottolineato il carattere “fra pari”.
Chi voglia approfondire la lettura sulla peer-review è invitato a leggere due capitoli dell’ebook sull’audit clinico di recente pubblicazione (disponibile anche su http://www.ospfe.it): “Peer review”, come metodo affine, e “Audit Clinico in Medicina Generale”, come uno dei principali campi di impiego della peer-review.
Infine segnaliamo la revisione sistematica di 208 lavori pubblicati sulla peer-review, che si trova a titolo gratuito in rete:
Travaglia, J., Debono, D. Peer review in medicine: a comprehensive review of the literature. Sydney, Australia: Centre for Clinical Governance Research in Health.; 2009. 139 p.
Disponibile su: http://clingov.med.unsw.edu.au

Department of Health. Working for Patients. (1989)

Gli antiquari britannici, anche questa volta, non hanno deluso: come preannunciato nella newsletter di Giugno, è arrivata una copia del famoso “White Paper” del Gennaio 1989. Leggendolo, la prima impressione è quella di una certa similitudine con i principi della riforma italiana, realizzata a pochi anni di distanza: aziendalizzazione (introduzione dei NHS trust), decentralizzazione, assunzione di manager ecc. Una differenza importante con quanto sarebbe successo in Italia riguarda invece la strategia per la garanzia ed il miglioramento della qualità: mentre il legislatore italiano aveva optato, con il famoso art. 8 per l’accreditamento, questo termine nel White Paper non compare. Eppure, erano proprio gli anni in cui King’s Fund stava cercando di introducendo un approccio simile. (“Organisational Audit – Accreditation UK”. 2nd ed. London: King’s Fund Centre; 1990. 122 p. )
Il governo britannico privilegiava, invece, un’altra strategia per il miglioramento della qualità, a pag.5-6 del documento si legge: “le disposizioni per ciò che i medici chiamano ‘medical audit’ saranno estese a tutto il Servizio Sanitario, aiutando con ciò la garanzia che ai pazienti venga data la miglior qualità delle cure.”
Nel cap. 5 “il lavoro degli specialisti” viene data una definizione di medical audit che riportiamo in inglese: “a systematic, critical analysis of the quality of medical care, including the procedures used for diagnosis and treatment, the use of resources, and the resulting outcome for the patient.” (pag. 39)
Di seguito viene spiegato meglio: “il medical audit è essenzialmente una vicenda professionale. Esso significa garantire, attraverso una revisione fra pari della pratica medica, che la qualità del lavoro medico raggiunge standard accettabili. Necessariamente richiede una conoscenza specializzata della pratica medica corrente e accesso a cartelle cliniche adeguate. Il medical audit deve essere sviluppato e implementato con cura. La medicina non è una scienza esatta, e spesso mancano misure generalmente accettate dei benefici per i pazienti delle pratiche o tecniche differenti. Il medical audit non deve scoraggiare i medici dall’assunzione del difficile ma essenziale compito clinico” (pag. 39 – 40).
Nel cap. 7 sulla medicina generale, viene sottolineato che anche i General Practioners dovrebbero fare il medical audit, ma -date alcune specificità- per loro, vengono accettati sia la peer review che il self-audit (pag. 56). Avevamo discusso del “self audit” nelle Newsletter n. 9 del Novembre 2011e n.13 di Aprile 2012.
Curiosamente, il Medical Audit compare, poi, solo nell’appendice per la Scozia, ma non in quelle per il Galles e l’Irlanda del Nord.
E’ appena il caso di ricordare che, da parte dei professionisti medici, ci fu una reazione piuttosto fredda a questi aspetti contenuti nel White Paper; l’audit secondo loro doveva essere formativo, confidenziale, e non influire sulla valutazione dei professionisti. Quattro anni dopo, il termine cambiò finalmente da “Medical Audit” a “Clinical Audit”, comprendendo anche il lavoro delle altre professioni sanitarie. Lo studio valutativo, critico del CASPE sarà oggetto di una prossima lettura.

Baker R, Hearnshaw H, Robertson N.: Implementing Change with Clinical Audit (1999)

Richard Baker è tuttora una figura di spicco nel panorama della ricerca sui servizi sanitari, in particolare sulla qualità. Inizia la propria carriera come Medico di Medicina Generale, lavora dal 1992 all’Università di Leicester, attualmente dirige il National Institute for Health Research Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care (CLAHRC) per Leicestershire, Northamptonshire e Rutland, un ampio programma per migliorare l’uso delle evidenze nelle organizzazioni del NHS.
Hilary Hearnshaw, invece, ha un background professionale di matematica e ergonomia. Attualmente lavora alla Warwick University di Coventry. Insieme a Richard Baker lavorava nei primi anni 90 nel “Eli Lilly National Clinical Audit Centre” a Leicester.
L’incipit della prefazione, scritta da Charles Shaw, è: “il cambiamento è la misura dell’audit. E l’audit mantiene una posizione centrale nel nuovo mondo del governo clinico”.
Il testo si sofferma solo brevemente sulle fasi e sugli strumenti dell’audit clinico, per esaminare più in dettaglio le strategie per il cambiamento. Non è quindi un manuale di “come si fa un audit clinico”.
“Nella pianificazione della realizzazione del cambiamento, può essere di aiuto identificare le cause principali con tecniche utilizzate in ambienti commerciali.” [Diagramma di Pareto, Ishikawa ecc.]
“Il solo feedback è la strategia che viene scelta più frequentemente per realizzare il cambiamento, ma c’è evidenza convincente che feedback da solo ha effetti limitati. Devono essere utilizzati ampi spettri di strategie.” (p.17) Infatti, troviamo qua la probabilmente prima elencazione delle strategie di implementazione con le evidenze relative alla loro efficacia (feedback, formazione, visite individualizzate, opinion leader, reminder ecc.) che ritroveremo poi nelle pubblicazioni di NICE (How to change practice, 2007).
Importantissimo, innovativo e tuttora attuale il quinto capitolo, scritto da George Brown, Gifford Batstone e Mary Edwards, “Audit and Learning”, che esamina sistematicamente il rapporto fra audit clinico e apprendimento. Ne riportiamo qua il riassunto:
“- Audit è una specie di valutazione. essenzialmente è uno strumento di formazione piuttosto che di management, ma richiede un impeto per imparare, un desiderio per il miglioramento, una ricerca dell’eccellenza. …
– Tutte le prospettive dell’apprendimento hanno qualcosa da offrire al processo di audit.. la componente principale è l’apprendimento basato sull’esperienza e la riflessione. Ci sono legami strettissimi fra fra il ciclo dell’audit ed il ciclo dell’apprendimento riflessivo.”
Il libro è tuttora in commercio, per esempio su Amazon.

Shaw C.D. Aspects of Audit. (1980)

Shaw C.D. Aspects of Audit. BMJ 1980.
– 1. The Background, pagg. 1256-1258
– 2. Audit in British hospitals, pagg. 1314-1316
– 3. Audit in British general practice, pagg. 1361-1363
– 4. Acceptability of audit, pagg. 1443-1446
– 5. Looking forward to audit, pagg. 1509-1511

Molti lettori della newsletter conosceranno Charles Shaw. Anche in Italia egli ha tenuto numerosi corsi e presentazioni sui temi della qualità in sanità. Chi voglia leggere una sua divertente autobiografia, lo può fare su LinkedIn: http://www.linkedin.com/pub/charles-shaw/42/710/aba
Shaw non ha creato l’audit clinico, come qualche volta viene erroneamente affermato, ma ha avuto indubbiamente un importante ruolo nell’introduzione della metodologia in Europa, segnatamente in Gran Bretagna. Perciò proponiamo la lettura di questi 5 brevi articoli, per un totale di meno di 15 pagine, uscite sul BMJ fra Maggio e Giugno del 1980.
Il primo di questi scritti risente del clima tipico di quando si affaccia questa metodologia nuova in un sistema sanitario nuovo: incertezze sulla terminologia, dubbi sulla trasferibilità di un metodo che proviene dagli Stati Uniti, diffidenze legate al significato anglosassone del termine “audit” (revisione, ispezione), tentativi di inquadrarlo (audit interno/esterno, struttura/processo/esito), dubbi se si tratta di formazione o di valutazione. Nel secondo e terzo articolo Shaw elenca una serie di pubblicazioni che trattano di valutazioni quantitative di pratica professionale, molte delle quali oggi non chiameremmo più “audit”. Nel quarto scritto Shaw propone il ciclo dell’audit clinico in 3 fasi “definire standard, valutare la pratica professionale, modificare la pratica in base alla valutazione”, ma esplicita anche tutti i timori della classe medica britannica: l’audit non dovrebbe essere imposto centralmente, non dovrebbe estendere gli standard di realtà locali a livelli più ampi, non dovrebbe essere obbligatorio.
Nell’ultimo articolo Shaw elenca alcuni requisiti che avrebbero favorito l’espansione della metodologia:
“obiettivo: dovrebbe essere di formazione e dimostrare che è rilevante per la qualità delle cure,
valutazione: dovrebbe essere fatta da pari e la partecipazione dovrebbe essere volontaria,
standard: dovrebbero essere definiti localmente dai clinici partecipanti,
metodo: non minaccioso, interessante, oggettivo e ripetibile,
risorse: l’audit dovrebbe costare poco, essere semplice e causare minimi disturbi al lavoro clinico,
cartelle: sono essenziali sistemi adeguati di documentazione clinica e della sua ricerca.”
Egli opta, infine, per la metodologia del “criterion audit”, vale a dire la valutazione su criteri, non su benchmark altrui, e rileva che in Australia, USA e Canada la diffusione dell’audit clinico era legata anche ai sistemi di accreditamento.
Shaw tornerà sull’audit clinico in molte pubblicazioni successive e noi ne leggeremo qualcuna in questa rubrica.

Paul A. Lembcke “Medical Auditing by Scientific Methods” (1956)

Lembcke P.A. Medical Auditing by scientific methods; illustrated by major female pelvic surgery. J Am Med Assoc 1956;162(7):646-55.

Inizia in questa newsletter una nuova rubrica per presentare ai lettori una serie di testi che hanno fatto la storia dell’audit clinico, anche prima del famoso libro “Principles for Best Practice” del 2002. Il corposo articolo di Lembcke, uscito sul JAMA nel 1956, è forse il punto da cui tutta la storia ha avuto inizio.
Paul Anthony Lembcke (1908-1964) era epidemiologo, specialista di sanità pubblica, insegnante alla Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health di Baltimore, e si occupava di programmazione dei servizi sanitari e valutazione dei risultati nello stato di New York. Nel 1956 pubblica sul JAMA “Medical Auditing by Scientific Methods”, tre anni dopo esce un ulteriore lavoro su “Hospitals” e, postumo, “Evolution of the Medical Audit”.
Lembcke prende spunto dalla necessità di avere dati sulla reale qualità dell’assistenza sanitaria in Nord America. I dati di mortalità intraospedaliera vengono ritenuti non rappresentativi (con argomentazioni tuttora valide) e le visite ispettive di Joint Commission troppo episodiche. Perciò, egli propone l’applicare il metodo epidemiologico sulla cura delle malattie, invece di usarlo per individuare l’eziologia.
Come esempio didascalico usa gli interventi di chirurgia ginecologica (n=698), in particolare le isterectomie. Il metodo viene spiegato passo per passo: formulazione dei criteri, estrazione dei dati dalle cartelle, presentazione dei dati, cicli di miglioramento.
I criteri che Lembcke indica come possibili per un audit sono: correttezza della diagnosi clinica, appropriatezza di interventi chirurgici, appropriatezza di terapia farmacologica, appropriatezza del ricovero e della sua durata, sicurezza p.es. in ambito trasfusionale, outcome (morti evitabili). Gli standard dalla letteratura scientifica.
Egli spiega la costruzione di una scheda per la raccolta dei dati (“cartellini di 3 pollici per 5”), spiega come vengono compilate le tabelle per la presentazione dei dati e sottolinea la garanzia dell’anonimato per i singoli professionisti.
Un grafico molto impressionante mostra il drastico calo degli interventi non appropriati rispetto al periodo precedente all’audit.
Lembcke chiude il lavoro così: “lo scopo dell’audit medico è quello di assicurare che tutti i benefici delle conoscenze mediche vengono efficacemente applicate ai bisogni dei pazienti. Un audit medico, che usa criteri oggettivi, è una integrazione importante ai metodi che assicurano buone cure mediche come il Hospital Standardization Program dell’American College of Surgeons, ora portato avanti da Joint Commission, ….Il merito particolare dell’audit qui descritto è quello di impiegare metodi scientifici che misurano e valutano le reali cure erogate ai pazienti, mentre la maggior parte dei programmi di accreditamento accerta le capacità dell’ospedale e dei professionisti di fare un buon lavoro, ma non indaga lo stesso lavoro.”
In un altro articolo fa un riferimento esplicito per lo sviluppo del suo metodo alla teoria degli end results di E.A. Codman, chiamandolo padre dell’audit medico: “l’obiettivo vero e proprio dell’audit medico è ciò che E.A. Codman […] chiamava end result. Vale a dire, diagnosi e trattamento hanno prodotto il massimo di cura o miglioramento [clinico] che ci si poteva aspettare?”(1959). Avedis Donabedian, nel suo storico articolo del 1966 sul Milbank Quarterly fa già riferimento ai lavori di Lembcke.

– Lembcke P.A. A Scientific Method for Medical Auditing (part 1). Hospitals 1959;33(June):65-71.
– Lembcke P.A. A Scientific Method for Medical Auditing (part 2). Hospitals 1959;33(July):65-72.
– Lembcke P.A. Evolution of the medical audit. J Am Med Assoc 1967;199:111-8.
– Silver G.A. Paul Anthony Lembcke, MD MPH: A Pioneer in Medical Care Evaluation. AJPH 1990;80(3):342-8.
– Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. The Milbank Quarterly 2005;83(4):691-729.

Una breve biografia di Lembcke si trova anche qui:
http://texts.cdlib.org/view?docId=hb658006rx&chunk.id=div00018&brand=calisphere&doc.view=entire_text