Qual è la situazione dell’Audit Clinico in Gran Bretagna oggi ?

La Newsletter sull’Audit Clinico dal 2011 ha regolarmente riferito del convegno annuale che si tiene da 16 anni in Febbraio o Marzo a Londra.
Il contesto è fortemente cambiato in questi anni, come Tracy Ruthven ha sottolineato, cercando di ripercorrere i 10 anni trascorsi da un appello di Sir Liam Donaldson (conosciuto a molti per un importante paper sulla Clinical Governance e come chairman della World Alliance for Patient Safety): “l’Audit Clinico da rinforzi a coloro che erogano i servizi per migliorarli.. io sono convinto che l’audit si rivelerà prezioso nel dare garanzia che noi forniamo servizi clinici eccellenti e di alto valore.” Negli anni 2006-2009 si è parlato molto di una “re-invigoration” dell’Audit Clinico il quale si trovava in una fase di stasi.
A tutt’oggi la maggior parte degli addetti (circa 80%) ritiene che gli audit locali siano più efficaci per il miglioramento della qualità di quelli nazionali (NCA), ma questi ultimi stanno assumendo sempre più importanza. Il loro numero (34) è un po’ meno pletorico rispetto ad un paio di anni fa, vi è ora un processo di selezione delle tematiche per i quali vengono promossi NCA, ma dall’altra parte – da circa 1 anno – esiste uno stretto legame fra le visite ispettive della Care Quality Commission (CQC) ed i risultati che una singola struttura sanitaria ha raggiunto nei NCA. Sundeep Thusu della CQC ha sottolineato che un ospedale potrebbe anche non partecipare ad un NCA, ma deve motivare la decisione e disporre di validi strumenti sostitutivi. Il costo globale dei NCA è di 15.3 milioni di sterline/anno, i promotori ora vengono selezionati con gara europea. E’ stata messa a disposizione persino una piccola guida per le strutture su come presentare i risultati raggiunti al pubblico. I NCA ritenuti più validi dagli addetti ai lavori sono: il “Sentinel Stroke National Audit Programme”, il “Myocardial Ischaemia National Audit Project”, quello sul Parkinson e quelli del College of Emergency Medicine.
La Commissione Consultiva Nazionale (NAGCAE) nel proprio report del 2008-9 nomina 12 volte gli audit nazionali e 3 volte quelli locali, nell’ultimo la proporzione è invece di 21:0.
Mandy Smith dell’organismo nazionale HQIP ha analizzato in dettaglio il contratto standard fra i committenti a livello locale e gli erogatori delle prestazioni sanitarie, ciò che in Italia si chiama “contratto di fornitura”. Questo contratto prevede che le strutture sanitarie devono partecipare ai NCA e rendere pubblici i risultati conseguiti (artt. 26.1.2 e .3). I committenti, da parte loro, devono sorvegliare che i risultati dei NCA vengano davvero utilizzati per il miglioramento della qualità a livello locale.
L’impressione globale è quella che i colleghi britannici escano da un’era degli audit nati dal basso e che prendano più forza i determinanti esterni, più o meno cogenti: la CQC, il contratto con il committente e l’obbligo di rendicontare annualmente con i “Quality Account”.

Resoconto del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/news/clinical-audit-for-improvement-2016-news-and-updates-from-the-conference
Altre slide del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/presentations/
Guida sulla presentazione dei risultati: http://www.hqip.org.uk/resources/reporting-for-impact/

Pubblicazioni citate di Liam Donaldson:
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ. 4 luglio 1998; 317(7150):61–5.
Prefazione a: Keane MG, Low CS, Dhamija B, Ghosh R. Clinical audit for doctors. Nottingham: Developmedica; 2009.

Un bel articolo sull’Audit Clinico: a che punto siamo ?

Paton JY, Ranmal R, Dudley J, Committee on behalf of RCS. Clinical audit: Still an important tool for improving healthcare. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 Apr 1;100(2):83–8.

Dopo molti mesi di “gestazione online” la rivista del Royal College of Paediatrics and Child Health ha pubblicato un articolo riassuntivo, di carattere divulgativo sull’Audit Clinico. Si potrebbe chiedere se ce n’era bisogno. In un certo senso no, perché disponiamo dell’ottimo lavoro di Andrea Benjamin del 2008, che è stato tradotto anche in italiano. Per altri versi sì, perché questo paper, scritto da tre pediatri ci fornisce anche il punto sulla situazione attuale dell’Audit Clinico ed aggiorna riferimenti, anche pratici, a disposizione dei professionisti.Read More »

Monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio nella legge di stabilità: sono possibili degli equivoci

I commi 538,539 e 540 della legge di stabilità 2016 si occupano di sistemi e strumenti per la sicurezza dei pazienti. Li riportiamo qua di seguito:

  1. La realizzazione delle attivita’ di prevenzione e gestione del rischio sanitario rappresenta un interesse primario del Sistema sanitario nazionale  perche’   consente   maggiore   appropriatezza nell’utilizzo delle risorse disponibili e garantisce la tutela del paziente.
  1. Per la realizzazione dell’obiettivo di cui al comma 538, ai fini di cui all’articolo 3-bis del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano dispongono che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management), per l’esercizio dei seguenti compiti:    a) attivazione dei percorsi di audit o altre   metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticita’ piu’ frequenti, con segnalazione anonima del quasi-errore e analisi delle possibili attivita’ finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari. Ai verbali e agli atti conseguenti all’attivita’ di gestione aziendale del rischio clinico, svolta in occasione del verificarsi di un evento avverso, si applica l’articolo 220 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271;    b) rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attivita’ di medicina difensiva attiva e passiva;    c) predisposizione e attuazione di attivita’ di sensibilizzazione e formazione continua del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario;    d) assistenza tecnica verso gli uffici legali della struttura sanitaria nel caso di contenzioso e nelle attivita’ di stipulazione di   coperture   assicurative   o   di   gestione   di   coperture auto-assicurative.
  1. L’attivita’ di gestione del rischio sanitario e’ coordinata da personale   medico   dotato   delle   specializzazioni   in   igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica o equipollenti ovvero con comprovata esperienza almeno triennale nel settore.

Il testo della legge si trova qua: http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2015/12/30/15G00222/sg
Un commento autorevole da parte di Riccardo Tartaglia si trova qua: http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=35234

Il testo non re-itera l’uso inappropriato del termine “audit clinico”, ma si limita a quello di “audit”, come potrebbe essere un “Significant Event Audit”.
Però, per dirimere tutti i dubbi terminologici, cogliamo l’occasione di mettere a disposizione anche qua due pubblicazioni fondamentali in materia:
il fascicolo del Ministero della Salute sull’Audit Clinico (2011)
l’e-book della Siquas sull’Audit Clinico, basato sulla revisione della letteratura scientifica (2014)

Per quanto riguarda l’uso improprio di termini internazionali, molti dubbi sorgono anche sul punto b dell’articolo 539 che reca “rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attività di medicina difensiva attiva e passiva”. Non è chiaro se per percorsi il legislatore intenda le serie di esperienze concrete accadute a singoli pazienti o i programmi di assistenza sistematici, strutturati e formalizzati dalle strutture sanitarie (i cosiddetti PDTA). Vogliamo sperare che nessuno pensi che i PDTA possano esssere potenziali fonti di inappropriatezza, quando invece costituiscono un potente strumento per promuovere la appropriatezza.

Non è esplicitato il motivo di esclusività per gli specializzati in igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica o equipollenti.

Notizie da Isqua, NICE, HQIP e sugli ultimi sviluppi in UK e Germania

Isqua: sono disponibili alcuni materiali della Conferenza di Doha: video, foto, abstract e e-poster
http://isqua.org/Events/previous-conferences/doha-2015/post-conference

Consigliamo i video delle relazioni di Lord Darzi, David Marx, Tom Nasca
http://isqua.org/Events/previous-conferences/doha-2015/recorded-sessions

Non è in rete la relazione di Jeffrey Braithwaite a Doha, ma vale la pena vedere quella tenuta a Verona pochi giorni dopo:
http://www.isqua.org/Events/global-leaders-lectures-2015

E’ appena uscito la call for papers per la prossima conferenza internazionale a Tokyo (16-19 Ottobre 2016)
http://www.isqua.org/Events/tokyo-2016

Dal 1.5.2016 il nuovo CEO di Isqua sarà Peter Lachman.
http://www.isqua.org/who-we-are/announcement-new-ceo

Read More »

Indicatori di qualità e la pubblicazione dei risultati: uno studio europeo in un altro settore può insegnarci qualcosa?

Rodrigues R, Trigg L, Schmidt AE, Leichsenring K. The public gets what the public wants: experiences of public reporting in long-term care in Europe. Health Policy. maggio 2014;116(1):84–94.

Facciamo finta per un momento che il settore socio-sanitario (long term care, home care) appartenga ad una galassia diversa dai servizi sanitari, in particolare quelli ospedalieri. Leggiamo con occhio neutro e con mente libera da pregiudizi e da esperienze personali i risultati di questo studio, pubblicato su Health Policy nel 2014, finanziato dalla Comunità Europea nell’ambito del Programma FP7, e condotto dall’European Centre for Social Welfare Policy and Research (Vienna) insieme alla London School of Economics.
Read More »

Lettura dei classici: “Good Practice in Clinical Audit” 1996 – file in omaggio per le feste

Riprendiamo dopo lunga pausa la lettura dei classici sull’Audit Clinico. La serie degli articoli su questo argomento era iniziata nell’Agosto 2013 con l’articolo di Lembcke sul JAMA 1956, proseguita poi con i 5 articoli di Shaw sul BMJ 1980, Baker & Hearnshaw 1999,  il “White Paper” del governo britannico 1989, ed un articolo di Hardyment (1971) sul CMAJ relativo alla peer group analysis . Per ritrovarli, basta cliccare nel menu a destra sulla voce “Lettura dei classici”.

La lettura di oggi è del 1996, si colloca storicamente fra il White Paper (1989) ed il famoso “Principles for Best Practice” del NICE (2002), in pieno sviluppo della medicina basata sulle evidenze scientifiche. Il lavoro era pubblicato da un “National Centre for Clinical Audit”, oggi non più esistente, che aveva sede presso la British Medical Association in Tavistock Square.

Nancy Dixon, giunta dagli Stati Uniti in Gran Bretagna, comincia a lavorare sull’Audit Clinico negli anni 80. Nel Journal of the Royal Society of Medicine del Novembre 1989 la troviamo in un riassunto della seduta del 19 Giugno, come “una psicologa statunitense” che relaziona sull’Audit Clinico, in un contesto di incertezza politica sulla scelta fra Accreditamento e Audit Clinico.

Nel volumetto “Good Practice in Clinical Audit” la autrice svolge per la prima volta ciò che oggi siamo abituati a vedere quotidianamente: una revisione sistematica della letteratura su alcune questioni chiave inerenti la pratica e l’impatto dell’Audit Clinico, precorrendo così la Cochrane Review ed il lavoro del NICE che (non a caso) porta un titolo simile, in cui la “good practice” diventerà “best practice”.

I keypoints, evidenziati nella parte centrale del volumetto, sono tuttora validi e, purtroppo, spesso disattesi:

  • coloro il cui lavoro sarà oggetto dell’Audit Clinico dovrebbero partecipare nella selezione dell’ambito e dell’obiettivo dell’Audit (p.21)
  • i criteri dell’audit possono contribuire al miglioramento se sono condivisi dai professionisti interessati (p.33)
  • non usare solo criteri di esito (p.33)
  • la cartella clinica probabilmente è la fonte più disponibile e più economica per avere i dati in molte organizzazioni, anche se dati da altre fonti potrebbero essere più completi (p.33)
  • una strategia a due fasi con misure quantitative su parecchi casi ed una revisione successiva di singole cartelle può generare importanti processi di apprendimento nei professionisti (p.36)
  • i cambiamenti nella pratica professionale possono essere raggiunti più efficacemente se vengono messe in atto strategie diverse di miglioramento (p.40)

Dixon delinea nell’ultima parte dell’opera un cambio di paradigma nell’assistenza sanitaria, di cui una parte è la costituzione di una base scientifica per la pratica clinica (EBM), l’altra è la standardizzazione dei comportamenti professionali per cui l’Audit Clinico può essere un approccio vincente.

Per il periodo delle Feste 2015-2016 mettiamo a disposizione una versione pdf dell’opera, che può essere scaricata qua: http://wp.me/a5Zhtg-4Y
Alcune notizie sul National Centre for Clinical Audit si trovano qui: Smith JE. The National Centre for Clinical Audit: the first stage. Journal of Clinical Effectiveness. 1996 Jan;1(1):3–4.
Il libro del NICE in lingua originale può essere scaricato qui: http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/audit-clinico/BestPracticeClinicalAudit.pdf

 

 

Novità sui PDTA, anche per l’Italia

Si è tenuto, negli ultimi giorni di Ottobre, a Reggio Emilia, un evento doppio sui Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA): una giornata di convegno in lingua italiana, e due giornate di congresso internazionale dell’E-P-A (European Pathway Association). E-P-A è un organismo internazionale no-profit, formato da organizzazioni sanitarie, gruppi di utenti, istituzioni accademiche e professionisti che lavorano in favore dello sviluppo, dell’implementazione e della valutazione dei PDTA.

Sia a livello nazionale che internazionale pare esserci un riconoscimento piuttosto consolidato dei PDTA come “nuovo paradigma di organizzazione dei servizi” (Ripa di Meana), “best care at lower cost” (Deales), “strumento di integrazione tra i servizi” (Annichiarico), “strongly evidence-based complex intervention” (Sermeus). Anche la Cochrane Review 006632 attribuisce ai PDTA una riduzione della durata della degenza, una diminuzione dei costi e delle complicanze per alcuni interventi chirurgici.

Read More »

Audit sulle trasfusioni di sangue: NICE rilascia una nuova linea-guida

Molti colleghi si sono impegnati, negli ultimi mesi, nello svolgimento di Audit Clinici in materia di trasfusioni di sangue. Il riferimento spesso erano linee-guida nazionali un po’ datate. Può essere di interesse, quindi, che NICE ha rilasciato pochi giorni fa una nuova Linea Guida sulle trasfusioni di sangue, con l’obiettivo dichiarato di “aiutare ad evitare spreco nel NHS e prevenire rischi per i pazienti.. La Linea Guida fa una serie di raccomandazioni per ridurre la variabilità nella pratica clinica, per aumentare la sicurezza per i pazienti e per prevenire l’uso non necessario di risorse.” Gli argomenti trattati non riguardano solo l’appropriatezza, ma anche il corretto rapporto col paziente.

Read More »

Sono usciti i risultati del PNE sul 2014

Anche quest’anno, in autunno inoltrato, Agenas pubblica i risultati del Programma Nazionale Esiti: http://95.110.213.190/PNEed15/index.php

Consigliamo fortemente di usare questo link e non dei segnalibri salvati sul Vostro PC, perchè i vecchi link portano inevitabilmente alla edizione dell’anno scorso. Chiunque può accedere ai risultati, dopo essersi registrato.

Chi desidera solo avere uno sguardo sommario, trova un ottimo riassunto su “Quotidiano Sanità”: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=33396

Un’ intervista alla direttrice del PNE, Marina Davoli, si trova qua: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?approfondimento_id=6914

L’invito a non stilare classifiche fa ormai parte del rito di tutti gli anni, altrettanto l’abitudine di disattendere l’invito, per ora possiamo segnalare l’articolo di L. Vazza su “Sanità 24” del 17.11., ma nei prossimi giorni sicuramente altri seguiranno.

Nelle prossime settimane analizzeremo in dettaglio le novità metodologiche del PNE 2015 (riferito ai dati 2014), chi non l’avesse fatto, può sfogliare alcuni contributi, relativi al PNE, pubblicati in passato su questo blog: http://wp.me/p5Zhtg-4h , http://wp.me/p5Zhtg-3u

 

 

 

I requisiti per audit nazionali sembrano praticabili, ma raramente sono soddisfatti (in Inghilterra). Come ne uscirebbero i sistemi di PNE e “Bersaglio” ?

La seconda parte del Workshop sull’Audit Clinico a Doha era dedicata ai National Clinical Audits (NCA). Si tratta di una metodologia praticamente sconosciuta in Italia, della quale abbiamo riferito periodicamente dalla Newsletter dell’Aprile 2011 in poi. In sostanza, le strutture sanitarie che aderiscono ai NCA raccolgono dati su determinate patologie dalla documentazione sanitaria dei propri pazienti. Un organismo centrale (Società Scientifica, Università, Ordine Professionale) li raccoglie ed analizza e restituisce i risultati, spesso pubblicamente. Black & Nossiter scrivevano nel 2011: “La partecipazione media è del 69%. La qualità della raccolta dati non sembra sempre garantita. Molti trust non riportano alcun esempio di miglioramento che sia scaturito dalla partecipazione agli Audit Nazionali, e quelli indicati sono spesso generici… Il rischio di questo tipo di approccio sembra essere quello di una gigantesca raccolta dati che occupa molto tempo agli uffici locali senza dare veri stimoli per il miglioramento.”

Read More »

Audit Clinico: esperienze da 4 continenti a confronto

Sei paesi di 4 continenti si sono confrontati, nell’ambito del 32.o Congresso Internazionale ISQua a Doha (Qatar), con un workshop sull’Audit Clinico: Arabia Saudita, Australia, Botswana, Italia, Paesi Bassi e Regno Unito; ha assistito un pubblico interessato, a forte partecipazione asiatica e medio-orientale. Il workshop comprendeva 2 sessioni, una sugli audit locali e la seconda su quelli nazionali.
La prima conclusione che si può trarre è quella che l’Audit Clinico (AC) è una metodologia ormai ampiamente diffusa, anche al di fuori del consueto ambito anglosassone.

Read More »

E’ ora di cambiare paradigma sulla sicurezza dei pazienti ? Un articolo provocatorio sull’International Journal

Braithwaite J, Wears RL, Hollnagel E. Resilient health care: turning patient safety on its head. International Journal for Quality in Health Care. 1 ottobre 2015;27(5):418–20.

Abbiamo già parlato di Jeffrey Braithwaite in questa newsletter (http://wp.me/p5Zhtg-3o). Insieme ad altri due autori, Robert Wears dell’Università della Florida e Erik Hollnagel dell’Università di Odense, propone in un recentissimo articolo sull’Intjqc (dell’Agosto 2015) un nuovo paradigma in tema di sicurezza dei pazienti.

Read More »