Misurare la Sicurezza delle Cure – un Workshop a Ferrara

Si è tenuto il 31 Marzo a Ferrara un workshop sugli Indicatori di Safety: “Misurare la sicurezza delle cure” (vd. qua il razionale ed il programma del convegno), organizzato dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, dalla Regione Emilia-Romagna e patrocinato da Agenas. La grande partecipazione (più di 200 iscritti) testimonia l’interesse per l’argomento.

Maria Luisa Moro e Anselmo Campagna della Regione Emilia-Romagna hanno presieduto la sessione plenaria, Barbara Labella (Agenas) ed Ottavio Nicastro (Agenzia Sanitaria E-R) hanno illustrato gli approcci ed i prossimi passi nella raccolta ed elaborazione dei dati in tema di Patient Safety, puntando entrambi sulla strategia del record linkage.

Come avevamo scritto nell’ annuncio del 1.3.2017, indicatori su tematiche come queste pongono degli interrogativi metodologici particolari, legati alla bassa numerosità dei casi al numeratore, ai larghi intervalli di confidenza, alla qualità della codifica e del dato in genere. Se vengono usati su larga scala, per esempio confrontando interi paesi fra di loro, la numerosità può risultare sufficiente; man mano che passiamo al confronto fra regioni o persino fra singole strutture, questi problemi peseranno sempre più fino al punto da dare “immagini troppo sfocate” che diventano poco utilizzabili nella pratica.

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Clinical Audit Summit a Londra: audit isn’t sexy (?)

Nel corso degli ultimi 10 anni molto è cambiato nei contenuti e nel contesto di questo evento. Quest’anno il numero degli iscritti era basso (57), ben lontano dalla partecipazione di centinaia di persone negli anni 2009-2011. Un motivo per questo è forse da ricercare nel prezzo piuttosto elevato per l’iscrizione e nel fatto che HQIP organizza un altro evento in autunno, gratuito per gli operatori del NHS.
La conferenza era presieduta da Carl Walker di Leicester, chairman di un network nazionale inglese (NQICAN) che a sua volta collega 14 organizzazioni di professionisti della qualità in sanità.  http://www.nqican.org.uk/

La relazione di maggiore importanza istituzionale era quella di Richard Arnold del National Medical Directorate di NHS England che ha messo chiaramente in evidenza le priorità: Audit Nazionali (NCA) e Quality Accounts.

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Gli indicatori sulla sicurezza dei pazienti possono essere usati per governare i processi clinici ?

Se pensiamo alla cassetta degli attrezzi per la “Gestione del Rischio Clinico”, ci verranno in mente la Root Cause Analysis, la FMEA-FMECA, l’Incident Reporting, ma probabilmente non gli indicatori costruiti su flussi informativi correnti. Eppure, andrebbe ricordato che gli indicatori sulla sicurezza hanno una lunga storia: quando nacque negli anni ’80 il set della Maryland Hospital Association (che poi sarebbe diventato l’International Quality Indicator Project), i primi indicatori sulla qualità delle cure erano: infezioni da device in terapia intensiva, infezioni del sito chirurgico, antibiotico-profilassi in chirurgia, ecc. Fra l’altro, l’ideatore del sistema, Vahé Kazandjian, scrisse anche un paper, conosciuto a pochi, “Being safe is not different from being right” (2004).

Nei primi anni 2000 l’agenzia statunitense AHRQ, creò un set di indicatori chiamati “Patient Safety Indicators” (PSI) e sviluppò gli algoritmi per estrarre i dati da flussi informativi correnti, che tutt’ora sono disponibili sul sito.

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“Un audit clinico dovrebbe essere svolto da valutatori esterni e neutrali”

Questa affermazione è piuttosto ricorrente, spesso per mettere in dubbio la validità dei risultati emersi in un progetto di audit clinico.
L’affermazione fa implicito riferimento alla possibilità che possa esistere un bias che abbia influenzato la qualità dei dati raccolti e quindi anche le conclusioni tratte sulla base di questi.
Proviamo a chiarire, in primo luogo, di cosa si stia parlando in merito a questo “bias”:
– il vocabolario Treccani colloca l’origine del termine “bias” nella lingua provenzale, con il significato “obliquità, inclinazione, tendenza, usato con significati specifici in varie discipline (tendenza a deviare dal valore medio in statistica, polarizzazione in meccanica e in elettronica, ecc.)”,
– nella ricerca clinica i bias vengono definiti come errori sistematici che favoriscono un esito rispetto ad altri e possono portare a conclusioni errate.
Nella fattispecie, si fa riferimento al “bias dell’osservatore o dell’investigatore”, secondo cui ogni persona vede ciò che si aspetta di vedere. Questo principio è noto nella Psicologia Sociale almeno dalle ricerche di Rosenthal che ha ampiamente studiato come le convinzioni degli sperimentatori e dei soggetti sperimentali possano influenzare la realtà e dare origine a una “profezia che si autoavvera”.

Questi ‘caveat’ metodologici sono importantissimi nell’ambito della ricerca clinica; la trasposizione nel mondo dell’audit clinico può originare dal pensiero che, in fondo, l’audit sarebbe una specie di studio osservazionale (abbiamo trattato questo equivoco nel Luglio 2013).

E’ fuori di dubbio che la qualità dei dati in un audit clinico deve essere alta; tant’è che Wade nel 2005 afferma “standards expected of audit in terms of design, data collection, and analysis should be at least as high as for research”. Dobbiamo chiederci, però, quale sia il prezzo da pagare per la qualità dei dati. E qui subentrano nuovamente ragionamenti di Psicologia Sociale: se la raccolta e analisi dei dati vengono effettuati da persone esterne alla realtà clinica (reparto, servizio, struttura, ambulatorio) sulla cui pratica verte l’audit, si genera inevitabilmente un atteggiamento di diffidenza nei professionisti nei confronti degli estranei, e, di conseguenza, una minore propensione alla collaborazione ed al cambiamento. Questo atteggiamento sarebbe ancora più forte se, addirittura, anche la progettazione dell’audit fosse svolta da estranei.
A grandi linee, possiamo delineare i vantaggi e svantaggi della partecipazione di estranei all’audit così:
– vantaggi: maggiore attenzione e neutralità nella raccolta dati, riduzione del bias dell’osservatore, maggiore qualità dei dati, eventualmente presenza di competenze particolari (p.e. statistica, conduzione del gruppo)
– svantaggi: minore conoscenza del contesto clinico specifico e delle fonti dei dati, rischio di diffidenza da parte dei professionisti e quindi minor propensione al cambiamento.
Se l’audit clinico non è uno studio clinico, ma un progetto di miglioramento, dobbiamo trovare un adeguato bilanciamento fra la qualità dei dati e la motivazione al miglioramento.

Va aggiunto che un’altra variabile può essere di grande importanza: da chi è partita l’idea dell’audit ? Se lo spunto proviene dai professionisti interni, la motivazione sarà presumibilmente alta. Se, addirittura, gli stessi professionisti sentono l’esigenza di chiamare colleghi esterni per integrare particolari competenze o per evitare il bias dell’osservatore, le condizioni per la riuscita dell’audit sono ideali. Se l’idea dell’audit proviene “dall’alto” (dirigente, dipartimento, direzione …), gli esterni vengono inevitabilmente vissuti come “ispettori” e la motivazione per il miglioramento sarà difficile da costruire.

Riassumendo, la partecipazione di professionisti esterni può avere dei vantaggi per il miglioramento, ma l’audit non dovrebbe essere sacrificato sull’altare della qualità dei dati.

Sui bias:
http://www.treccani.it/vocabolario/bias/
Gluud LL. Bias in Clinical Intervention Research. American Journal of Epidemiology. 27 gennaio 2006;163(6):493–501.
http://handbook.cochrane.org/chapter_8/8_assessing_risk_of_bias_in_included_studies.htm

Sull’effetto “Rosenthal”:
Rosenthal R & Rabin D B., Interpersonal expectancy effects: the first 345 studies, Behavioral and Brain Sciences, 1978, 1, 377-86

Sulla qualità metodologica degli audit
Wade D.T. Ethics, audit, and research: all shades of grey. BMJ. 2005;330(26 February 2005):468–71.

Ha ancora senso misurare la soddisfazione degli utenti se non conosciamo le loro attese ?

Alcune settimane fa è uscita su BMJ Open una revisione sistematica degli strumenti disponibili per indagare priorità e preferenze dei pazienti in casi di multimorbidità (Mangin et al, 2016). La revisione aveva preso in considerazione ben 189 studi, di cui uno solo soddisfaceva i criteri di selezione degli autori canadesi e neozelandesi. Essi concludono: “data l’importanza di conoscere priorità e preferenze dei pazienti per poter fornire un’assistenza centrata sul paziente, in un contesto di multimorbilità e politerapia, abbiamo trovato sorprendentemente pochi strumenti rilevanti. Alcuni aspetti degli strumenti utilizzati per contesti da patologia singola possono anche essere utili nel contesto di multimorbilità.”

Questo lavoro ci fornisce l’opportunità per riflettere brevemente sulla questione se non sia arrivata l’ora indagare aspettative, preferenze e scelte dei pazienti in maniera più sistematica ed articolata di quanto finora sia stato fatto.

Uno dei massimi esperti di Qualità Totale, Tito Conti, scrive: “le attese del ‘cliente’ sono il punto di partenza per definire gli obiettivi del processo, la qualità percepita è il punto di arrivo. Dal confronto fra qualità attesa e qualità percepita nasce la customer satisfaction.” Se la customer satisfaction è una risultante fra due vettori, per decenni abbiamo misurato la risultante non preoccupandoci di uno dei due “vettori”: le attese dei pazienti. Abbiamo appreso una lezione di marketing … a metà.

Fra i pochi gruppi di ricerca che stanno lavorando approfonditamente in questo ambito è quello intorno a Diana Delnoij dell’Università di Tilburg in Olanda. Da un lavoro del 2010 emerge chiaramente che pazienti con un tumore al seno hanno priorità diverse da pazienti con un intervento all’anca o quelli in trattamento per artrite reumatoide (de Boer et al. 2010). Riportiamo i top 3 per ognuno di questi gruppi:
Tumore al seno:
– tempestività dell’appuntamento in ospedale dopo l’invio
– tempestività dell’invio dal medico di medicina generale nel ospedale
– tempestiva disponibilità dei referti di accertamenti
Intervento anca/ginocchio:
– informazione su cosa (non) fare dopo l’intervento
– frequenza delle pulizie in stanza di degenza e nel bagno
– anestesia effettuata come discusso prima dell’intervento
Artrite reumatoide:
– ricognizione della terapia farmacologica in atto quando vengono prescritti nuovi farmaci
– spiegazione dei rischi di un intervento
– tempestività dell’appuntamento con reumatologo dopo l’invio.

Nel gennaio scorso Quality Watch (UK) ha reso pubblico un lavoro di H. Dorning di Nuffield. In questo lavoro professionisti, policy-maker, ricercatori, pazienti e caregiver hanno attribuito insieme delle priorità in vari settori dell’assistenza.

Questi risultati sembrano ovvii, quasi banali, ma -a maggior ragione- sorprende che si continua ad usare metriche uguali per gruppi di pazienti diversi.

Infine, vorremmo menzionare un lavoro italiano sull’argomento. L’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia di Trento ha pubblicato nell’Ottobre 2014 la quarta rilevazione sulla popolazione trentina “Soddisfazione, orientamenti e atteggiamenti …” (APSS Trento, 2014). Nel report vengono dedicate ben 8 pagine alle attese dei cittadini. Citiamo solo l’item 21: “Quali tra i seguenti elementi ritiene prioritari/rilevanti nell’organizzazione delle attività di ricovero e cura svolte negli ospedali del Trentino ?”

Ne riportiamo i primi e gli ultimi 3 del ranking per importanza:

  • Competenza ed esperienza del personale
  • Sicurezza delle prestazioni sanitarie fornite
  • Efficienza di organizzazione dei servizi
  • Comodità/vicinanza al proprio domicilio
  • Sicurezza del trattamento dei dati a tutela della riservatezza e privacy del paziente
  • Ospedale come risorsa produttiva del territorio (pag. 82).

I colleghi trentini non hanno ancora fatto il passo di differenziare fra gruppi omogenei di pazienti, ma sono davanti alla maggioranza delle strutture sanitarie come dei ciclisti in fuga davanti al gruppone.

Tutti i riferimenti, tranne il report dell’APSS, sono disponibili gratuitamente in rete:

– Mangin D, Stephen G, Bismah V, Risdon C. Making patient values visible in healthcare: a systematic review of tools to assess patient treatment priorities and preferences in the context of multimorbidity. BMJ Open. 10 giugno 2016;6(6):e010903.

– Conti T. L’Autovalutazione per il Miglioramento continuo delle performance –Il Modello CAF. qualitapa.gov.it/nc/centro-risorse-caf/materiali/

– de Boer D, Delnoij D, Rademakers J. Do patient experiences on priority aspects of health care predict their global rating of quality of care? A study in five patient groups. Health Expect. settembre 2010;13(3):285–97.

http://www.qualitywatch.org.uk/consensus-quality

– APSS Trento. Soddisfazione, orientamenti e atteggiamenti dei soggetti interessati al servizio sanitario della Provincia Autonoma di Trento. Centriamo, Trento, Ottobre 2014.

Qual è la situazione dell’Audit Clinico in Gran Bretagna oggi ?

La Newsletter sull’Audit Clinico dal 2011 ha regolarmente riferito del convegno annuale che si tiene da 16 anni in Febbraio o Marzo a Londra.
Il contesto è fortemente cambiato in questi anni, come Tracy Ruthven ha sottolineato, cercando di ripercorrere i 10 anni trascorsi da un appello di Sir Liam Donaldson (conosciuto a molti per un importante paper sulla Clinical Governance e come chairman della World Alliance for Patient Safety): “l’Audit Clinico da rinforzi a coloro che erogano i servizi per migliorarli.. io sono convinto che l’audit si rivelerà prezioso nel dare garanzia che noi forniamo servizi clinici eccellenti e di alto valore.” Negli anni 2006-2009 si è parlato molto di una “re-invigoration” dell’Audit Clinico il quale si trovava in una fase di stasi.
A tutt’oggi la maggior parte degli addetti (circa 80%) ritiene che gli audit locali siano più efficaci per il miglioramento della qualità di quelli nazionali (NCA), ma questi ultimi stanno assumendo sempre più importanza. Il loro numero (34) è un po’ meno pletorico rispetto ad un paio di anni fa, vi è ora un processo di selezione delle tematiche per i quali vengono promossi NCA, ma dall’altra parte – da circa 1 anno – esiste uno stretto legame fra le visite ispettive della Care Quality Commission (CQC) ed i risultati che una singola struttura sanitaria ha raggiunto nei NCA. Sundeep Thusu della CQC ha sottolineato che un ospedale potrebbe anche non partecipare ad un NCA, ma deve motivare la decisione e disporre di validi strumenti sostitutivi. Il costo globale dei NCA è di 15.3 milioni di sterline/anno, i promotori ora vengono selezionati con gara europea. E’ stata messa a disposizione persino una piccola guida per le strutture su come presentare i risultati raggiunti al pubblico. I NCA ritenuti più validi dagli addetti ai lavori sono: il “Sentinel Stroke National Audit Programme”, il “Myocardial Ischaemia National Audit Project”, quello sul Parkinson e quelli del College of Emergency Medicine.
La Commissione Consultiva Nazionale (NAGCAE) nel proprio report del 2008-9 nomina 12 volte gli audit nazionali e 3 volte quelli locali, nell’ultimo la proporzione è invece di 21:0.
Mandy Smith dell’organismo nazionale HQIP ha analizzato in dettaglio il contratto standard fra i committenti a livello locale e gli erogatori delle prestazioni sanitarie, ciò che in Italia si chiama “contratto di fornitura”. Questo contratto prevede che le strutture sanitarie devono partecipare ai NCA e rendere pubblici i risultati conseguiti (artt. 26.1.2 e .3). I committenti, da parte loro, devono sorvegliare che i risultati dei NCA vengano davvero utilizzati per il miglioramento della qualità a livello locale.
L’impressione globale è quella che i colleghi britannici escano da un’era degli audit nati dal basso e che prendano più forza i determinanti esterni, più o meno cogenti: la CQC, il contratto con il committente e l’obbligo di rendicontare annualmente con i “Quality Account”.

Resoconto del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/news/clinical-audit-for-improvement-2016-news-and-updates-from-the-conference
Altre slide del convegno: http://www.healthcareconferencesuk.co.uk/presentations/
Guida sulla presentazione dei risultati: http://www.hqip.org.uk/resources/reporting-for-impact/

Pubblicazioni citate di Liam Donaldson:
Scally G, Donaldson LJ. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. BMJ. 4 luglio 1998; 317(7150):61–5.
Prefazione a: Keane MG, Low CS, Dhamija B, Ghosh R. Clinical audit for doctors. Nottingham: Developmedica; 2009.

Un bel articolo sull’Audit Clinico: a che punto siamo ?

Paton JY, Ranmal R, Dudley J, Committee on behalf of RCS. Clinical audit: Still an important tool for improving healthcare. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 Apr 1;100(2):83–8.

Dopo molti mesi di “gestazione online” la rivista del Royal College of Paediatrics and Child Health ha pubblicato un articolo riassuntivo, di carattere divulgativo sull’Audit Clinico. Si potrebbe chiedere se ce n’era bisogno. In un certo senso no, perché disponiamo dell’ottimo lavoro di Andrea Benjamin del 2008, che è stato tradotto anche in italiano. Per altri versi sì, perché questo paper, scritto da tre pediatri ci fornisce anche il punto sulla situazione attuale dell’Audit Clinico ed aggiorna riferimenti, anche pratici, a disposizione dei professionisti.Continua a leggere…

Monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio nella legge di stabilità: sono possibili degli equivoci

I commi 538,539 e 540 della legge di stabilità 2016 si occupano di sistemi e strumenti per la sicurezza dei pazienti. Li riportiamo qua di seguito:

  1. La realizzazione delle attivita’ di prevenzione e gestione del rischio sanitario rappresenta un interesse primario del Sistema sanitario nazionale  perche’   consente   maggiore   appropriatezza nell’utilizzo delle risorse disponibili e garantisce la tutela del paziente.
  1. Per la realizzazione dell’obiettivo di cui al comma 538, ai fini di cui all’articolo 3-bis del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano dispongono che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un’adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management), per l’esercizio dei seguenti compiti:    a) attivazione dei percorsi di audit o altre   metodologie finalizzati allo studio dei processi interni e delle criticita’ piu’ frequenti, con segnalazione anonima del quasi-errore e analisi delle possibili attivita’ finalizzate alla messa in sicurezza dei percorsi sanitari. Ai verbali e agli atti conseguenti all’attivita’ di gestione aziendale del rischio clinico, svolta in occasione del verificarsi di un evento avverso, si applica l’articolo 220 delle norme di attuazione, di coordinamento e transitorie del codice di procedura penale, di cui al decreto legislativo 28 luglio 1989, n. 271;    b) rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attivita’ di medicina difensiva attiva e passiva;    c) predisposizione e attuazione di attivita’ di sensibilizzazione e formazione continua del personale finalizzata alla prevenzione del rischio sanitario;    d) assistenza tecnica verso gli uffici legali della struttura sanitaria nel caso di contenzioso e nelle attivita’ di stipulazione di   coperture   assicurative   o   di   gestione   di   coperture auto-assicurative.
  1. L’attivita’ di gestione del rischio sanitario e’ coordinata da personale   medico   dotato   delle   specializzazioni   in   igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica o equipollenti ovvero con comprovata esperienza almeno triennale nel settore.

Il testo della legge si trova qua: http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2015/12/30/15G00222/sg
Un commento autorevole da parte di Riccardo Tartaglia si trova qua: http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=35234

Il testo non re-itera l’uso inappropriato del termine “audit clinico”, ma si limita a quello di “audit”, come potrebbe essere un “Significant Event Audit”.
Però, per dirimere tutti i dubbi terminologici, cogliamo l’occasione di mettere a disposizione anche qua due pubblicazioni fondamentali in materia:
il fascicolo del Ministero della Salute sull’Audit Clinico (2011)
l’e-book della Siquas sull’Audit Clinico, basato sulla revisione della letteratura scientifica (2014)

Per quanto riguarda l’uso improprio di termini internazionali, molti dubbi sorgono anche sul punto b dell’articolo 539 che reca “rilevazione del rischio di inappropriatezza nei percorsi diagnostici e terapeutici e facilitazione dell’emersione di eventuali attività di medicina difensiva attiva e passiva”. Non è chiaro se per percorsi il legislatore intenda le serie di esperienze concrete accadute a singoli pazienti o i programmi di assistenza sistematici, strutturati e formalizzati dalle strutture sanitarie (i cosiddetti PDTA). Vogliamo sperare che nessuno pensi che i PDTA possano esssere potenziali fonti di inappropriatezza, quando invece costituiscono un potente strumento per promuovere la appropriatezza.

Non è esplicitato il motivo di esclusività per gli specializzati in igiene, epidemiologia e sanita’ pubblica o equipollenti.

Notizie da Isqua, NICE, HQIP e sugli ultimi sviluppi in UK e Germania

Isqua: sono disponibili alcuni materiali della Conferenza di Doha: video, foto, abstract e e-poster
http://isqua.org/Events/previous-conferences/doha-2015/post-conference

Consigliamo i video delle relazioni di Lord Darzi, David Marx, Tom Nasca
http://isqua.org/Events/previous-conferences/doha-2015/recorded-sessions

Non è in rete la relazione di Jeffrey Braithwaite a Doha, ma vale la pena vedere quella tenuta a Verona pochi giorni dopo:
http://www.isqua.org/Events/global-leaders-lectures-2015

E’ appena uscito la call for papers per la prossima conferenza internazionale a Tokyo (16-19 Ottobre 2016)
http://www.isqua.org/Events/tokyo-2016

Dal 1.5.2016 il nuovo CEO di Isqua sarà Peter Lachman.
http://www.isqua.org/who-we-are/announcement-new-ceo

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Indicatori di qualità e la pubblicazione dei risultati: uno studio europeo in un altro settore può insegnarci qualcosa?

Rodrigues R, Trigg L, Schmidt AE, Leichsenring K. The public gets what the public wants: experiences of public reporting in long-term care in Europe. Health Policy. maggio 2014;116(1):84–94.

Facciamo finta per un momento che il settore socio-sanitario (long term care, home care) appartenga ad una galassia diversa dai servizi sanitari, in particolare quelli ospedalieri. Leggiamo con occhio neutro e con mente libera da pregiudizi e da esperienze personali i risultati di questo studio, pubblicato su Health Policy nel 2014, finanziato dalla Comunità Europea nell’ambito del Programma FP7, e condotto dall’European Centre for Social Welfare Policy and Research (Vienna) insieme alla London School of Economics.
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Lettura dei classici: “Good Practice in Clinical Audit” 1996 – file in omaggio per le feste

Riprendiamo dopo lunga pausa la lettura dei classici sull’Audit Clinico. La serie degli articoli su questo argomento era iniziata nell’Agosto 2013 con l’articolo di Lembcke sul JAMA 1956, proseguita poi con i 5 articoli di Shaw sul BMJ 1980, Baker & Hearnshaw 1999,  il “White Paper” del governo britannico 1989, ed un articolo di Hardyment (1971) sul CMAJ relativo alla peer group analysis . Per ritrovarli, basta cliccare nel menu a destra sulla voce “Lettura dei classici”.

La lettura di oggi è del 1996, si colloca storicamente fra il White Paper (1989) ed il famoso “Principles for Best Practice” del NICE (2002), in pieno sviluppo della medicina basata sulle evidenze scientifiche. Il lavoro era pubblicato da un “National Centre for Clinical Audit”, oggi non più esistente, che aveva sede presso la British Medical Association in Tavistock Square.

Nancy Dixon, giunta dagli Stati Uniti in Gran Bretagna, comincia a lavorare sull’Audit Clinico negli anni 80. Nel Journal of the Royal Society of Medicine del Novembre 1989 la troviamo in un riassunto della seduta del 19 Giugno, come “una psicologa statunitense” che relaziona sull’Audit Clinico, in un contesto di incertezza politica sulla scelta fra Accreditamento e Audit Clinico.

Nel volumetto “Good Practice in Clinical Audit” la autrice svolge per la prima volta ciò che oggi siamo abituati a vedere quotidianamente: una revisione sistematica della letteratura su alcune questioni chiave inerenti la pratica e l’impatto dell’Audit Clinico, precorrendo così la Cochrane Review ed il lavoro del NICE che (non a caso) porta un titolo simile, in cui la “good practice” diventerà “best practice”.

I keypoints, evidenziati nella parte centrale del volumetto, sono tuttora validi e, purtroppo, spesso disattesi:

  • coloro il cui lavoro sarà oggetto dell’Audit Clinico dovrebbero partecipare nella selezione dell’ambito e dell’obiettivo dell’Audit (p.21)
  • i criteri dell’audit possono contribuire al miglioramento se sono condivisi dai professionisti interessati (p.33)
  • non usare solo criteri di esito (p.33)
  • la cartella clinica probabilmente è la fonte più disponibile e più economica per avere i dati in molte organizzazioni, anche se dati da altre fonti potrebbero essere più completi (p.33)
  • una strategia a due fasi con misure quantitative su parecchi casi ed una revisione successiva di singole cartelle può generare importanti processi di apprendimento nei professionisti (p.36)
  • i cambiamenti nella pratica professionale possono essere raggiunti più efficacemente se vengono messe in atto strategie diverse di miglioramento (p.40)

Dixon delinea nell’ultima parte dell’opera un cambio di paradigma nell’assistenza sanitaria, di cui una parte è la costituzione di una base scientifica per la pratica clinica (EBM), l’altra è la standardizzazione dei comportamenti professionali per cui l’Audit Clinico può essere un approccio vincente.

Per il periodo delle Feste 2015-2016 mettiamo a disposizione una versione pdf dell’opera, che può essere scaricata qua: http://wp.me/a5Zhtg-4Y
Alcune notizie sul National Centre for Clinical Audit si trovano qui: Smith JE. The National Centre for Clinical Audit: the first stage. Journal of Clinical Effectiveness. 1996 Jan;1(1):3–4.
Il libro del NICE in lingua originale può essere scaricato qui: http://www.ospfe.it/il-professionista/audit-clinico/audit-clinico/BestPracticeClinicalAudit.pdf

 

 

Novità sui PDTA, anche per l’Italia

Si è tenuto, negli ultimi giorni di Ottobre, a Reggio Emilia, un evento doppio sui Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA): una giornata di convegno in lingua italiana, e due giornate di congresso internazionale dell’E-P-A (European Pathway Association). E-P-A è un organismo internazionale no-profit, formato da organizzazioni sanitarie, gruppi di utenti, istituzioni accademiche e professionisti che lavorano in favore dello sviluppo, dell’implementazione e della valutazione dei PDTA.

Sia a livello nazionale che internazionale pare esserci un riconoscimento piuttosto consolidato dei PDTA come “nuovo paradigma di organizzazione dei servizi” (Ripa di Meana), “best care at lower cost” (Deales), “strumento di integrazione tra i servizi” (Annichiarico), “strongly evidence-based complex intervention” (Sermeus). Anche la Cochrane Review 006632 attribuisce ai PDTA una riduzione della durata della degenza, una diminuzione dei costi e delle complicanze per alcuni interventi chirurgici.

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